肝脏@土三七与肝小静脉闭塞病小静脉|肝脏|腹水

文·王变泰州市人民医院感染科
【肝脏@土三七与肝小静脉闭塞病】

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三七是临床上常用的一种中药材，可散瘀止血、消肿定痛，被誉为“国药明珠” ，临床上使用五加科植物三七的根、根状茎，无毒，但市场上常用伪品有菊叶三七、景天三七，景天科无毒，菊科俗称“土三七” ，其成分中含有吡咯双烷类生物碱，可对肝脏造成严重损伤、甚至导致死亡。吡咯双烷类生物碱还可见于可食用植物（如千里光属、猪屎豆属、天芥菜属），以及草药和药用茶（如雏菊茶）。目前临床上可见尚有一部分人不知晓三七的真伪，仍在滥用。全国多中心临床调研显示， 2000年以后全国15个地区19家医院共收集肝小静脉闭塞病（HVOD）的住院病例为146例，引起HVOD最常见的药物是土三七，占比54.1% ，其次分别为中药（15.3%）、免疫抑制剂（7.1%）。住院病死率高达13.3% ，死亡原因为严重感染、出血或肝衰竭。
HVOD是一种在组织上以肝小静脉的非血栓性闭塞为特征，肝小叶中央静脉和小叶下静脉内膜炎及纤维化，导致管腔狭窄、闭塞，引起肝细胞坏死、肝内窦后性门脉高压的肝血管性疾病。近年来其发病率有增高趋势。

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肝小静脉闭塞病发病机制尚不完全明确，病因很多，我国主要见于服用土三七等含有吡咯双烷类生物碱的食物。肝脏内大大小小的血管好似地下水通道一样，土三七损伤的是较小的管道，引起其腐蚀、生锈并最终引起小管道的阻塞，水流不通，积聚在较大管道，引起管道内压力增加，水向外渗出，漏出到腹腔形成腹水。大量肝细胞受损，肝细胞水肿，导致肝体积增大。肝脏会合成一种类似海绵一样的胶体物质，肝功能受损，合成蛋白质的能力明显降低，导致低蛋白血症，血管内的水向外漏出促进腹水发展。临床表现为右上腹疼痛、肝肿大、腹水、黄疸等，严重者可出现肝性脑病、肝肾综合征等。
辅助检查：
肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，白蛋白水平降低，凝血酶原时间延长。
影像学检查方面， CT及MRI提示肝脏体积较正常人明显增大、腹水、肝实质密度不均匀减低，全肝呈弥漫性“地图状” ，B超提示肝实质内呈“豹纹状”低密度区。肝病理是诊断该病的金标准，但因患者黄疸及腹水常常限制了肝活检检查。
诊断及鉴别诊断：
临床上高胆红素血症，血清总胆红素＞34umol/L ，肝脏肿大或起源于肝脏的右上腹疼痛，腹水征阳性或阴性，或因水储留导致体质量增加（＞2%基线体质量）。需要鉴别的疾病有布-加综合征、病毒性肝硬化、Wilson病等。
治疗：
目前尚无特殊疗法，如能及时诊断并积极治疗，可降低死亡率。主要治疗措施为卧床休息，加强营养支持，补充维生素，纠正水、电解质、酸碱平衡，给予护肝、改善微循环、抗凝血以及持续腹腔减压等对症治疗，输入大分子胶体溶液维护有效循环血容量、肾灌注及内环境稳定，适当静脉滴注白蛋白或血浆。
小剂量服用可以完全治愈，大剂量服用则难以治愈。血清胆红素升高程度被认为是判断预后的一个良好指标。临床死亡率高，如患者能进行肝移植，临床生存率为30%左右。