『徐铭军』徐铭军教授：甩掉这个“世界第一”，为了千万中国妈妈不再经历那些痛与怕分娩镇痛|徐铭军|

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每年五月的第二个星期日是普遍意义上的母亲节，本文根据北京市怀柔区妇幼保健院院长、首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军教授的采访整理而成。

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徐铭军教授
北京市怀柔区妇幼保健院院长
首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任
中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组副组长
北京医学会麻醉学分会副主任委员
北京医师协会麻醉专科医师分会副会长
母亲的痛，是全人类的痛，让孩子的生日不再是母亲的受难日，让新生命的降生充满喜悦而不是恐惧与苦痛，是医学的进步，也是文明的进步。
这个“世界第一”越快甩掉越好
2008年世界卫生组织进行了东南亚剖腹产率的调查，中国剖腹产率是46.2% ，居全球第一。
先不说这个数据准不准，但是说明了一些问题，剖宫产的问题这里不再多说，说几个直观的。
平均下来，阴道分娩整个产程要10多个小时，这10多个小时里，子宫不断的收缩、放松、收缩、放松，是对新生儿胎儿的一个锻炼。
剖宫产的状态不一样，没有经过锻炼，剖宫产新生儿肺部感染的发生率比较高。
同样的道理， 10多个小时的子宫的收缩、放松，对胎儿的颅骨是一个挤压、放松也是对颅血管的一个锻炼。经过长时间锻炼，经阴道分娩/自然分娩的新生儿颅内出血的发生率就要低于剖宫产。
还有大家耳熟能详的统合失调，统合失调里包括小儿多动症。剖宫产的婴儿，没有受过长时间的子宫收缩、放松，没有受过抬头的旋转、下降等基准锻炼，小儿多动症的发生率就比较高，比如学习注意力不集中，学习成绩下降，容易激动，易发怒等，这些都是剖宫产的弊端。
我国剖宫产的比率为什么这么高？
医学指征的剖宫产，本是解决难产的一项技术，是针对不适合经阴道分娩、或者阴道分娩不出而发明的剖宫产手术方式。
原本帮助分娩的剖宫产，随着产科、麻醉技术越来越成熟，掺杂很多社会因素，在我国出现了畸形发展。
世界卫生组织发表在Lancet的剖产率调查发现,中国非医学指征剖宫产率达11.7% 。也就是说这11.7%的产妇，是可以不剖的,（非医学指征剖宫产率，也叫社会因素剖宫产率）。
每年我国的分娩量达到1700万～1800万例，剖宫产将近1000万例， 11.7%是非医学指征剖宫产，即每年有100多万的产妇实际上是不需要剖宫产的。
在剖宫产非医学指征里，排第一位的是产妇惧怕产痛。
如果提供一个良好的镇痛，可以解除产妇的顾虑，选择自然分娩，免除剖宫产带来的各种隐患，这就是我们推广分娩镇痛的主要原因。
事实上我们国家的妇女很少有机会享受到分娩镇痛这样可靠而先进的分娩镇痛技术手段。所以我们非常愿意、也有责任和义务进行分娩镇痛推广，使广大妇女能够尽早享受这项先进科技，享受舒适化医疗，让产妇能够不痛并快乐地生产，在分娩过程中体验分娩得子的快乐，而不是在痛苦的挣扎和适应中去迎接新生命的到来，从而在分娩过程中享有尊严。
国外分娩镇痛率非常高，国外医生不太理解，认为我们国家分娩镇痛技术落后。实际上，这并不是一项高不可攀的技术，我国之所以分娩镇痛率比较低，更多的是技术以外的因素导致的，所以这么多年我们一直致力于分娩镇痛的技术、观念、理念推广。
从1%到10%走了十余年，任重道远。分页标题
我曾经写过一篇文章，总结了分娩镇痛发展的10大要点，最重要有三点：
第一，人力不足。医院如果没有足够的人力，分娩镇痛技术不会有很好的发展。
第二，领导不重视，主要是指医院领导不重视。有些医生跟医院领导申请过很多次，一直不受重视，长期如此就会放弃继续申请。
第三，缺乏鼓励。分娩镇痛技术不是特别复杂，但是耗时很长，有时候麻醉医生宁可在手术室内做麻醉工作。
所以这是一个综合因素，好在国家现在正处于蓬勃向上的发展势头。现在，中国的分娩镇痛率接近10% ，从不足1%到10% ，我们花了10多年时间，相信下一个10%的提升，一定不用花这么多时间，这两三年就会有比较快速增长。现在不仅国家比较重视，各个医院层面也已经有了收费标准，第一批全国遴选出来913家试点医院，定了一个目标，就是三年以后，这些医院分娩镇痛率要达到40% 。事实上，经过了一年多推广，大部分医院已经超出40%了，未来可喜可期。
我们还需要进行分娩镇痛技术层面的推广、演示和宣教。去年我们组织了22场分娩镇痛全国推广、巡讲。今年4月8号和4月22号，已经组织了两场的线上分娩镇痛巡讲，5月10号母亲节还会进行一场线上巡讲。这些巡讲是专门讲技术因素。过去的巡讲还讲管理和组织方面的内容，分娩镇痛是交叉学科很强的一个项目，靠麻醉医生、产科医生、助产士三位一体进行互动的工作，不是靠某一方面能做好的。有些医院麻醉科非常愿意开展分娩镇痛，但是产科不愿意，有些医院是产科特别积极，但是麻醉科不愿意开展。所以，只要双方有一方不积极就开展不好。
十年，更重要的是认知在变化
综合我过去在学校讲课的经历，过去和现在有个大概的比较。
在十多年前，孕妇和家属对分娩镇痛的概念基本上是没听说或者什么都不知道。可想而知，一个即将分娩的孕妇、以及她的家属都不知道这个技术的存在，她就不会有镇痛的诉求。同时，固有的观念认为分娩镇痛会影响生产，甚至影响分娩结局，经过这么多年的宣传，大家都比较认可了。比如在北京，老百姓对无痛分娩的认知程度已经比较高了。很多人听说有技术，也表示想用，她在用的过程中还是有些疑问：会不会对分娩有影响,会不会用不上劲了,会不会打药以后腰疼等。所以宣传是非常必要，比如在医院产科门诊、大厅，做背板、做宣传册等。
另外还要进行更多媒体的宣传，新媒体、电视、报纸等，让大家知道了解分娩镇痛技术。2016年我主编出版了一本书——《让妈妈不再有受难日，与准妈妈聊无痛分娩》，图文并茂讲述无痛分娩这个事，增加普通老百姓的认知了解。目前我们经常开展学术会议，邀请麻醉医生、产科医生和助产士，从学术层面、技术层面进行多角度推广，让所有相关的医务人员知道分娩镇痛的技术，麻醉医生、产科医生都要了解掌握相关知识。
如何决定谁适合做分娩镇痛？
【『徐铭军』徐铭军教授：甩掉这个“世界第一”，为了千万中国妈妈不再经历那些痛与怕】对分娩镇痛有基本认知之后，大多数人关心的是：什么人适合做？什么人不适合做？怎么决定或筛选？
首先，看它是否适合经阴道分娩，如果不适合经阴道分娩，那就要剖宫产了。这是医学指征的剖宫产，是一项解决难产的技术。
原来我们制定专家共识的时候写了很多适应症，后来发现，写的适应症越多，涵盖的内容越多，所以就留了一句话， “所有估计可经阴道分娩的产妇，没有禁忌症都可以做” 。
那么什么是禁忌证？禁忌症分绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证，如产妇精神异常，则不适合在产房自然分娩；还有出血、循环不稳定以及感染的病人，腰背部要穿刺的部位有感染，有脊柱畸形的病人。比如说病人已经处于出血，或者是大出血循环不稳定了，则无法进行自然分娩，这种情况的病人应该积极的监测，甚至要进入抢救过程，最大的一种可能是要以最快的速度终止妊娠，什么是最快速度？剖宫产。分页标题
还有一些相对禁忌证，比如脊柱做过手术的，脊柱侧弯的，侧弯角度比较大有腰疼的病人，再比如有椎间盘狭窄、椎间盘突出的病人。腰椎间盘突出本身就会带来腰痛或者下肢疼痛，在分娩过程中，如果实施椎管内镇痛，理论上也可能会有腰疼。所以有些医院不愿意惹麻烦，加之医患关系也比较紧张，大环境不是特别好，索性就不做了，这些都是相对的。
在我们医院，所有的腰椎间盘突出的病人，我们都做分娩镇痛，但是我会说清楚，做与不做分娩镇痛，都有可能会有产后腰疼的情况发生，因为本身有问题、有病理基础。
总体来说，什么人适合做分娩镇痛，我们的流程是这样的：助产士先做评估，她们是第一手接触产妇的，她们认为没有什么特别的异常情况就会汇报给产科医生，产科医生再进行产科评估。产科层面没有不适合做镇痛的情况，会通知麻醉医生，麻醉医生再次进行评估，有没有麻醉方面的禁忌证，如果没有，就可以做分娩镇痛。所以，绝大部分在产房的可经阴道分娩的产妇，都可实施分娩镇痛。
不只是无痛，还有更多健康和安全
分娩镇痛技术对母亲是安全可靠的，并得到国际认可。通过大量的观察，现有的分娩镇痛技术，在严密的监测下，对胎儿没有不利影响。分娩镇痛对母婴都是安全可行。
那么我们的分娩镇痛对分娩会有什么影响呢？对宫缩，对产力，对分娩的影响是麻醉医生考虑的，也是产科医生、助产士非常重视的。总体上我们现在一致认为，分娩镇痛对宫缩、产程、产力、分娩结局都没有不利影响，还会带来一些好的作用。比如打了镇痛以后，可以提高胎儿在宫内的生存状态；打了镇痛以后，血管血流量丰富了，胎盘的血流灌注增多了，给胎儿的供血和供氧改善了。
麻醉医生介入以后，使产房内的安全度得到了极大的提高。因为麻醉医生的专业是麻醉与复苏急救，麻醉医生有个非常独到的技能，就是急症抢救，这样既保驾护航，又加强了产房内危重症孕产妇的抢救能力。
所以，总体来说：分娩镇痛一方面增加了产妇的舒适性，能够快乐分娩得子、有尊严地分娩。第二方面加强了产科内危重症抢救的能力。第三方面改善了宫内新生儿的生存状态，改善产妇分娩过程中的生理调节。过去在强烈疼痛刺激下，病人可能会大喊大叫，呼吸潮气量过度可能会导致呼吸性碱中毒。母体的呼吸性碱中毒会导致胎儿宫内的代谢性酸中毒，产生一系列恶性循环。打了镇痛以后，打破了恶性循环，建立了良性循环，使产妇在第一产程没有那种疼痛的刺激，节省能量、体力进入第二产程，更主动地配合助产士和产科医生，很顺利的把小孩生出来。
当然，可能会有一些固有穿刺带来的一些弊端。产后理论上有可能因为脑脊液的外流，导致低颅压。如果穿刺过程中刺激到神经根了，产后可能局部区域有短暂的感觉异常等。椎管内麻醉理论上的并发症，一样是可能存在的，并非是分娩镇痛产生的新问题。
医学文明，是脱离原始的动物性表现，寻求人性的尊严
有时候我们看电影、电视，看到披头散发的、大汗淋漓的产妇在大喊大叫，面部表情都扭曲了，实际上这是动物性的表现。在这个过程中已经失去了人性的尊严，没有文明的追求和体现。在过去，那种状况是没有办法的。
人类是有精神的追求，有文化的追求，还有尊严的需求。现在，有了先进的技术手段，应该让我们国家的产妇和国外的产妇一样，可以在安详中、在微笑中、在交谈中待产和分娩，在舒适、愉快的场景中分娩。而且，我们的技术完全可以做到让她们有尊严地安全分娩。去追求更高的生活品质，这就是文明的表现。所以我觉得这样的技术手段，体现了医学的进步，更是文明的进步。物质文明和精神文明是相辅相成的。当物质文明没达到一定程度时，精神文明是发展不起来的。整体来说，我国沿海城市、南方城市，分娩镇痛率相对比较高，北方城市、西北地区相对比较低。大城市现在分娩镇痛率比较高，小城市还是比较低。分页标题
我们做过一个全国六大区分娩镇痛率的调查（仅限于妇幼专科医院），华东地区的分娩镇痛率最高的，达到了38.7% 。西北地区是最低的，当然这是几年前的数据，现在肯定有所改观了。前些年，榆林跳楼事件就发生在西北地区，所以极端的个案看似是一个偶然现象，实际上背后有着固然的一些背景因素在里头，必然性寓于偶然性之中。之前我们有援疆的医疗队，我特别跟行政部门说， “新疆地区孕产妇死亡率比较高，两癌筛查率比较低，分娩镇痛开展得极差，争取能够借助我们医疗队，把孕产妇死亡率降下来，把两癌的筛查率搞上去，把分娩镇痛进行推广。”
道阻且长，上下求索
最后和大家分享两个故事。其中一个是关于一位实施分娩镇痛的医生。有一个川北小医院，曾经派人到我们这里学习分娩镇痛技术，回去以后开展工作，我还去过那里指导，开始开展得也不错，但是，后来有一例新生儿出生后情况不太好，原因也分析不出来，于是就把分娩镇痛工作给停了。后来，我又去了，进行了我个人的分析判断，小孩出来以后的问题跟分娩镇痛本身没有关系。事实上，院长也不知道，他认为反正我们原来没发生，开展了半年，出现这么一个问题，基层医生的技术能力水平也可能相对差一点，说不清道不明，院长就说你们要不就别干这事了。所以，我们医务人员还是要加强自身的能力建设和修养，这样碰到问题，才能够采取科学理智的分析判断，对病人负责任。如果确实是你自身的原因，你也知道怎么去规避、纠正它。后来我跟院长说，还是需要开展这项业务，一方面给这个地区的广大妇女带来了福音；另一方面，在开展分娩镇痛过程中，为医院的声望也带来很大好处，医院的病人量也多了。后来因为那个地区只有他们做分娩镇痛，吸引了不少病人，带动了其他的一些经济收入和影响力增长。
另一个很有感触的故事是发生在我们医院，虽然当年我们是公立的大医院，实际在人文、人性化方面做的相对还比较差。一方面是理念差，另一方面临床工作量太大，一个助产士要关照三四间产房里的产妇（国外一个产妇，会有一个助产士加一个产科医生在呵护），对病人的需求不太尊重，或者说不太care 。有个产妇是国外回来的，第2胎了，进展又特别快，第一胎在国外生的时候做了分娩镇痛，所以她强烈要求镇痛，可能是医护都太忙，没人理她这个事。后来有医护给她的回答是， “你现在宫缩也挺好，进展也很快。你又是经产妇。行了，你就这样，打了镇痛以后可能还影响你”等等。后来我知道后，就给她做了分娩镇痛，她非常感激，说：“我感觉到了从地狱进入天堂。”她谈了很多自己的感想，说我作为一个个体，现在有这么样的诉求，你们为什么不关心我、不关爱我，你们有技术能力，我也是因为你们院有分娩镇痛项目才来的，没想到遭到你们这样冷漠的对待。
所以，分娩镇痛是另一个层次的需求，是一个文明的标志。我们碰到过坚决要求做剖宫产的，也碰到疼得不行了就不想自然分娩了，我们的产科医生说服她，说你现在产程进展很好，你的骨盆条件非常好，你是可以自然分娩的，人家就受不了了，又哭又喊要跑。然后我们给她打了一个分娩镇痛后，她没有了疼痛的刺激，配合医务人员就非常好，也很快就自然分娩了。
临床上很多又喊又叫、大哭大闹不配合的，事实上她们的生理条件和骨盆条件及当时的生产进展，完全可以自然分娩，然而她们无法忍受疼痛。如果没有镇痛的话，她最终就有可能会选择剖宫产。剖宫产的适应证有一条，就是产妇强烈要求剖宫产。产妇被疼痛折腾得没完没了，医生也烦了，又给她安慰不住，结果就只能剖。
分娩镇痛这10多年，给我最深印象的是我们医生自己，因为我觉得我们的医生在这方面要提高自身的能力，同时这实际上也是保护医生。只有提高自身的能力，出现问题时能解释清楚，这不是我的事儿。要是自身能力不足的话，人家说这是你给我造成的，你还说不清道不明。所以，无论是分娩镇痛还是其它医学医疗上的事情，大概都是如此吧，道阻且长，我辈更需上下求索、强大自我！分页标题