[]从生物学宽度到牙周愈合机制

首先我们复习一下牙周组织正常的情况下，生物学宽度的内容：
上皮附着：龈沟底到结合上皮的最根端（即CEJ），结合上皮与牙釉质的半桥粒连接的部分
结缔组织附着：结合上皮的最根端（即CEJ）到牙槽骨顶，结缔组织纤维包埋固定在牙骨质的部分。
实际上生物学宽度就是从龈沟底到牙槽骨顶的距离。
那么当牙周出现附着丧失后，生物学宽度的定义仍然还是从龈沟底到牙槽骨顶，只是此时的龈沟可能加深成为了我们常说的牙周袋。而此时的结合上皮出现了根向迁移，其面对的牙体组织不再是正常情况下的牙釉质，而成为了牙骨质或者牙本质（注：有些牙齿的CEJ牙釉质牙骨质不连续，之间有牙本质直接暴露，其表面没有釉质或骨质覆盖，如下图A ，或者由于牙周刮治去除表面的牙骨质导致牙本质暴露），而结合上皮根方的结缔组织附着部分其面对的仍然是牙骨质（事实上结缔组织只能和牙骨质发生附着）。

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在这里我们需要探讨的一个问题：软组织和什么组织可以形成上皮附着，和什么组织可以形成结缔组织附着？答案：生物学宽度就是软组织和牙体组织之间的附着的宽度，那我们需要说明的是：软组织和三种牙体组织（牙釉质、牙骨质、牙本质）都可以形成半桥粒连接，比如正常情况下，结合上皮附着在牙釉质上，当附着丧失后，结合上皮根向迁移其面对的是牙骨质或牙本质，仍然可以形成半桥粒连接。如下图（左图正常情况，右图牙周炎情况）：

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而上图中我们可以看到结缔组织附着无论是牙周正常还是牙周炎情况下都是结缔组织和牙骨质附着在一起，因为牙体组织中只有牙骨质才能让结缔组织纤维插入附着，因此牙骨质的分类中才有外源性纤维牙骨质（全称无细胞外源性纤维牙骨质），其定义就是有牙周纤维插入的牙骨质，而这部分纤维不是牙骨质本身的，而是外来的，因此称为外源性纤维，牙骨质本身就是一个钙化的结缔组织，其内部也含有本身的纤维，所以牙骨质的分类中还有一个内源性纤维牙骨质（全称：有细胞内源性纤维牙骨质）。牙体组织的牙釉质钙化程度很高，是不允许纤维插入的，所以结缔组织附着不能在牙釉质形成。牙本质的主要结构是牙本质小管的钙化管间牙本质和管周牙本质，钙化程度相对也高，因此也是不能和牙周纤维形成结缔组织附着的。小结：牙龈可以和牙釉质、牙骨质、牙本质形成半桥粒连接，只能和牙骨质形成结缔组织附着。上面我们分析了牙周附着中的生物学宽度，其实就是牙周附着中的软组织附着，实际上牙周附着还包括硬组织附着，其范围是从牙槽骨顶到根尖水平。如下图：

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上图中我们可以看到三部分的附着：结合上皮、结缔组织附着、硬组织附着（牙槽骨和牙骨质的牙周膜附着），其中结合上皮+结缔组织附着称为生物学宽度（软组织附着）。我想从另外一个角度来看待牙周的附着：结缔组织附着和牙周膜附着实际上有个共同的特点：都是胶原纤维插入到牙骨质内部，其区别只是胶原纤维的另一端所在的组织不同，在结缔组织附着是插入到牙龈软组织内，而牙周膜的胶原纤维的另一端是插入到了固有牙槽骨内，因此我觉得牙周附着除了可以分为软、硬组织附着以外，个人认为牙周附着还可以这样分：上皮附着和纤维附着，上皮附着就是指结合上皮，而纤维附着包括了结缔组织附着和硬组织附着（两者都是纤维插入到牙骨质内）。上皮附着和纤维附着是有结构上的区别的，一个是半桥粒连接，一个是纤维插入连接。我把牙周附着分为上皮附着和纤维附着的目的是为了解释牙周治疗后的组织学愈合结果。首先我们下面的图片：分页标题

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上图中代表了在翻瓣手术后牙周的伤口愈合，翻瓣手术中需要对暴露的根面（上图中的数字5）进行彻底的清理，那么在手术结束以后伤口开始愈合，此时有4种细胞可以到达清洁的根面， 1号数字代表牙龈表皮来源的细胞， 2号数字代表牙龈结缔组织来源的细胞， 3号数字代表牙槽骨来源的细胞， 4号数字代表牙周膜来源的细胞。术后的愈合结果取决于最终那种细胞首先到达根面。不同的细胞到达根面以后有截然不同的愈合结果：1号组织的细胞如果首先接触根面会与根面形成半桥粒连接，形成结合上皮（最常见长结合上皮）， 2号组织来源的细胞首先接触根面会引起牙根吸收，其内部的纤维平行于牙长轴排列，而不是插入牙骨质， 3号组织来源的细胞首先接触根面会形成根骨粘连，并引起牙根吸收，只有4号组织（牙周膜）来源的细胞到达根面以后才能在根面形成新生的牙骨质、新生的结缔组织纤维（包埋插入到新生的牙骨质内），如此就形成了牙周愈合结果里面比较理想的新的结缔组织附着，简称新附着。但是很不幸的是上述4种组织来源的细胞， 1号组织的细胞生长速度最快，因此它会在术后第一时间占据根面，并向根向增殖，并抑制其他细胞到达根面。在系统性牙周治疗中，最常用到的治疗方式包括龈下刮治和根面平整，翻瓣手术（涵盖翻瓣刮治、骨切除术比如冠延长手术常常用到、植骨术、GTR手术）。首先我们来说一下非手术治疗中的龈下刮治和根面平整。

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【[]从生物学宽度到牙周愈合机制】如上图所示，这是一个典型的牙周病的示意图，可以看到明显的附着丧失，结合上皮根向迁移，牙龈没有明显退缩，牙槽骨出现了明显的水平向吸收，形成了一个深的骨上袋。
我用下面的示意图演示一下牙周炎带来的龈沟底和牙槽骨顶的变化

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上图代表牙周炎发生前后结合上皮根向迁移的量，也就是龈沟底发生了根向迁移，其原因就是牙槽骨出现了如下图中的吸收：

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上图中所示：牙槽骨顶由于牙周炎吸收以后，如果其上方的软组织附着仍然维持原有宽度，那就会随着牙槽骨顶降低而降低，如此龈沟底就向根向迁移了，此时如果牙龈没有退缩的话（比如厚龈型），那么就容易形成深的牙周袋。反之如果牙龈发生退缩的话（比如薄龈型），那么可能仍能维持浅的探诊深度。

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上图中的1号区域，在牙周病发生前，该部分根面有纤维附着（包括结缔组织附着和牙周膜附着），而在牙周病发生后这部分根面的纤维附着丧失。上图中的2号区域，在牙周病发生前，该部分根面有牙周膜的纤维附着，但是由于牙槽骨的吸收，在牙周病发生后，该部分根面的纤维附着虽然还在，但是纤维的另一端由牙槽骨变成了牙龈软组织，也就是从牙周膜变成了结缔组织附着（仍然还是纤维附着）。小结：牙周炎会使得纤维附着丧失，同时也可以使得纤维附着由硬组织附着变为软组织附着。理想的牙周治疗首先应该是使得这些纤维附着重现（比如新附着），更完美的牙周治疗应该不只是恢复纤维附着，最好新形成的纤维附着不是软组织附着（结缔组织附着即新附着）而是硬组织附着（牙周膜附着，即再生=新附着+骨再生）。这段话理解起来很困难。我会把它复制到文章的最后，最后大家重新看这段文字的时候可能就很容易理解了。所有的牙周病患者都要经过第一阶段治疗，主要是非手术治疗。分页标题
上图中我们可以看到，袋内的根面有结石、菌斑。在做基础治疗以后，比较理想的话可能会去净结石菌斑，在刮治根面的同时不可避免的会损伤袋内壁以及龈沟底下方的软组织附着，在刮治结束后，如果根面变得清洁，术后常见的愈合结果：由于牙龈表皮细胞生长速度最快，会第一时间到达清洁的根面，并与之形成半桥粒连接，于是就形成了结合上皮，而患牙治疗前的结合上皮在愈合过程中还会重新形成，这样新生的结合上皮和原有的结合上皮连续在了一起，其长度远超过了正常的结合上皮，因此称为长结合上皮。如此龈沟底的位置会向冠向移动，而在刮治术后牙龈的水肿消退以及牙龈受到刮治损伤后会发生退缩，这样在治疗后患牙的牙周袋可以减低。备注：有一种治疗叫袋内壁刮治术，其主要目的是把根面刮治时将袋内壁的感染肉芽组织去除，其次要目的是去除沟内上皮，让牙龈的健康的结缔组织暴露出来，这样可以插入到根面的牙骨质内，形成新附着。但袋内壁刮治术的做法已经被淘汰。原因有两点：1、有研究表明：龈下刮治+根面平整与龈下刮治+根面平整辅助袋内壁刮治，在临床上治疗后的效果没有明显差异。也就是说不做袋内壁刮治的效果和做了没什么区别。2、袋内壁刮治术去除龈沟上皮，目的是形成新附着，但是我们要知道要形成新附着，除了要有胶原纤维以外，还必须有新生的牙骨质。因为胶原纤维不能插入已经形成的牙骨质，只能是在新的牙骨质沉积的过程中，才能被包埋进去，形成新附着。因此形成新附着必须有新的牙骨质形成，那就必须是牙周膜细胞达到根面方可，但是牙龈表皮细胞生长最快，其到达根面后会抑制牙周膜细胞，所以很难形成新附着，常常形成长上皮结合。那么我们就首先讨论一下长上皮结合的意义，首先其可以降低牙周袋，消除牙周的炎症，但是该愈合结果并不能使得由于牙周炎丧失掉的牙槽骨、牙骨质、牙周膜重建，因此不能称为再生（绝对的牙周再生必须有新的牙槽骨、牙骨质、牙周膜重建），既然不是再生，但是该愈合也是有效果的，因此我们把这种愈合结果归纳为修复的愈合方式（就类似瘢痕组织的愈合，也称为修复，瘢痕组织与原来丧失掉的组织不是同一组织，但是伤口毕竟愈合了，因此不能称为再生，只能称为修复）。接下来我们说一下新附着。新附着其实就是形成了新的结缔组织附着（生物学宽度中也有结缔组织附着，但是天然的结缔组织附着是牙周组织在发育过程中已经形成）。而新附着是指因为牙周病或机械去除的原因使得根面原有的纤维附着丧失了，通过治疗，如果能让这部分根面有新的结缔组织附着重建，就叫新附着。之前我们说过了形成新附着必须有牙周膜细胞首先到达根面，但是上皮细胞长得最快，因此为了阻挡上皮细胞占据根面，我们就需要物理隔绝上皮细胞，这就是GTR引导组织再生的原理，也就是说我们要使用屏障膜，在翻瓣刮治结束缝合之前，在根面和龈瓣之间放置屏障膜，阻挡上皮细胞和牙龈结缔组织，让根向的牙周膜细胞能增殖并到达根面，牙周膜的细胞会分化为成纤维细胞和成牙骨质细胞，于是在原来的根面上新的牙骨质不断沉积，与此同时，新的胶原纤维包埋在牙骨质内，于是就形成了新附着。新附着形成后，其效果同样1、可以消除牙周袋， 2、消除炎症，但是新附着也不能称为再生，因为再生还需要新的牙槽骨。那么对比一下长结合上皮和新附着，我们说新附着是结缔组织插入牙骨质，其比半桥粒连接要更加稳定，牢固，因此我们说新附着优于长上皮结合。下面我们说一下再生，大家都知道牙周的水平向骨吸收，很难通过植骨或GTR的方式让牙槽骨再生，而垂直向骨吸收则很容易通过植骨或GTR的方式让牙槽骨再生，如下图：

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我们可以在上图中的病例中，做翻瓣刮治彻底后，在骨下缺损的区域放置植骨材料，也可以在根面和龈瓣之间放置屏障膜阻挡上皮和牙龈结缔组织，让骨缺损周围骨壁的骨细胞能进入骨缺损，形成新的牙槽骨。在此我们要分析的是植骨术和GTR的愈合结果。植骨术固然可以让骨缺损内有新的骨形成，但植入的骨材料（无论是自体骨还是替代品）都无法阻止牙龈的上皮细胞到达骨缺损内的根面，因此，在植骨手术后，虽然牙槽骨可以再生，但是在新生的牙槽骨和根面之间的愈合其实是长上皮愈合，而不是形成了牙周膜愈合（纤维附着，纤维的一端插入新生的牙骨质，另一端插入新生的牙槽骨），因此只有牙槽骨再生不能称为真正的牙周再生。再来看看GTR ，屏障膜阻挡上皮和牙龈结缔组织到达骨缺损的根面，那么此时牙周膜细胞和骨壁的成骨细胞到达骨缺损，如此就有新生的牙槽骨形成，新生的牙骨质形成，新生的胶原纤维包埋在新生的牙骨质和牙槽骨内（即牙周膜），这样因为牙周炎破坏吸收掉的牙周组织得以重建，因此才能称为再生。如下图：

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上图中C就是牙周再生，而D牙槽骨虽然新生，但是和根面之间长上皮结合。因此绝对的牙周再生=牙槽骨的再生+新附着。但是在临床上我们判断牙周再生常用的方法如下：探诊附着丧失是否增加、X片检查、再进入手术。上述方法都无法准确的判断是否再生。判断再生最准确的方法就是组织学切片，这一点在临床上很难实现。最后我们再来提一下最后一种愈合结果，那就是再附着。其定义是：在牙周治疗的过程中，患牙原来的软组织附着会因为手术刀切开或其他方式而被离断，在治疗后的愈合过程中，这部分附着还可以重新形成，该过程就是再附着。相信通过上述的讲解，大家应该基本能判断临床上我们常做的这些牙周治疗最终的愈合结果了吧。但是只讲到这里还远远不够，牙周治疗尤其是手术部分，内容非常繁杂，尤其是本人阅读了很多英文原版的牙周手术书，发现没有一本书可以把所有的牙周手术涵盖进去，因此只有读很多书才能通透的掌握牙周手术的内容。即使是同一个手术方式不同的书做法都有很多不同，还有知识点的阐释也不尽相同，而很多牙周手术书籍只重视临床实战而没有去阐述各种手术方式之后愈合结果（比如长结合上皮、新附着、再附着、再生），本人也是通过长时间的搜集整理，才把绝大多数手术包括各种手术的前世今生基本掌握。当然这个过程也是令人兴奋的。希望大家也能享受这个过程。有人可能会说掌握牙周愈合结果好像没什么用，但是实际上是有重要意义的。关于其重要意义，我就不多说了，篇幅有限，下次再聊，最后大家再来理解一下下面的文字吧。牙周炎会使得纤维附着丧失，同时也可以使得纤维附着由硬组织附着变为软组织附着。理想的牙周治疗首先应该是使得这些纤维附着重现（比如新附着），更完美的牙周治疗应该不只是恢复纤维附着，最好新形成的纤维附着不是软组织附着（结缔组织附着即新附着）而是硬组织附着（牙周膜附着，即再生=新附着+骨再生）。相信大家都能看明白了吧，疫情快要结束了，我想所有的同仁这段时间都宅在家里，没有上临床，但是建议大家不要忘了在休息的同时，利用这少有的空闲多多看书，开卷有益！