医保法治建设的五大问题、后果及建议医疗保险廖化近几年来

┃来源：中国医疗保险廖化

近几年来，我国的医疗保险法治虽然快速发展，但决策者对法治保障社会保险制度顺利运行的重要作用仍然认识不足，社会保险法对医疗保险制度较多的笼统和原则性的条款使得这个领域的法治建设依然任重而道远。中国政法大学民商经济法学院副教授娄宇为《中国医疗保险》杂志撰文指出，我国医保法治建设在立法理念、行政经办机构的法律地位界定、司法救济机制等方面还存在着较多问题，并有针对性地给出了建议。

具体有五方面：

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问题1：

医疗保险法的立法层次不够

社会保障领域的制度建设必须奉行立法先行，但较低的立法层次会带来什么问题？又如何解决呢？

后果：立法层次低导致了医保制度的规范强制力低，实施机制弱化的缺陷，严重影响了制度的统一化推进。由于中央集中立法严重缺乏，而整个医保制度近二十年来一直处于改革试点阶段，造成地方立法的畸形“繁荣”。

建议：未来应当由国务院、人力资源社会保障部等中央国家机关尽快制定、修改和颁布与社会保险法中基本医保制度配套的一系列行政法规、部门规章，在转移接续办法等促进医保制度整合的事项上通过中央行政立法的方式保证相关工作有法可依，解决立法滞后造成的问题，同时为未来制定相关法律积累经验、准备条件。考虑地区差异性，未来在地方医疗保险立法方面比较可行的方案是，从目前的政府立法尽量转向人大立法，提高立法的民主性和科学性，兼顾和协调各方主体的利益。此外，在社会保险法具体执行过程中，要坚持其权威性和统一性，不能出现特事特办的现象，如河南籍农民工张海超由于此前“开胸验肺”事件就是一次特例。

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问题2：

对医疗保险法的权利属性认识不足

社会保障意味着人的权利，同时也意味着国家和社会的义务，但国人法律意识淡薄，对医疗保险法的权利属性更是认识不足。

后果：个人的健康权保障未被当作一种社会权利，人们也就没有意识要求国家采取积极行为来实现和保障这份权利，但这恰恰是医保法治化的最大动力源。此外由于地区发展不平衡、二元户籍制和权力机关界限责任不清造成的社保制度碎片化，使得我国医保法律制度与其他国家相比更为复杂和繁琐。

建议：医疗保险法是权利法，应当突出作为社会权利的健康权保障在医疗保险法中的核心地位。作为一种新型的权利，应培养个人要求国家来实现和保障这份权利的法律意识。应当逐步将由公共政策调整的事务纳入到司法规制的渠道，让越来越多的法官、法院在维护公民社保权利的过程中将扮演重要角色。未来的社会保险法需要不断地塑造权利，只有通过多重努力，通过时间和空间的转换才能成为现实。

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问题3：

对社会医疗保险制度的社会性重视不够

2014年国务院发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，提出重视发展商业保险，推动商业保险参与社会保障体系建设的要求。

后果：虽然国家层面重视发展商业保险，推动其参与社会保障体系建设，但由于我国商业保险公信力不足，国人对其存在抵触情绪，导致几年下来其参与社保体系建设的程度很低，社会医疗保险制度的社会性没有得到体现。

建议：首先商保要加强自身建设，提高自身公信力。其次，未来的立法应当进一步明确参与基本医疗保险建设的商业保险公司的法律地位以及其与政府和参保人的法律关系，明确各方的权利、义务和责任，同时以法律手段对商业保险公司利益的保护、政府职能与作用等问题予以界定，使政府和承办基本医保业务的商业保险公司操作起来有法可依。

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问题4：

对社会保险经办机构的法律地位和职能界定不明确

我国社会保险经办机构服务能力不足的根本症结在于法律地位界定不准确。

后果：在现有社会保险法未能作出明确规定的情况下，各地从稳定人员和经费的目的出发，将经办机构视为社会保险行政机关的延伸，忽视了其在业务经办过程中与参保人和服务提供者形成了平等有偿的司法关系。

建议：未来应当在立法中将经办机构定位为具有独立法人地位的特殊类公益事业单位，实现法人治理模式下的“政事分开”，为改革提供合法性依据。具体措施包括在外部弱化经办机构的行政管理职能，使之摆脱与地方政府行政部门的隶属关系，促使其能够独立履行义务、承担责任；在经办机构内部建立法人治理结构，实现“人事权”和“财权”的独立，并逐渐通过以“专业化”改革强化经办机构的经办能力，使之成为纯粹的社会保险经营机构。另外，经办机构对医疗服务机构的监督和制约应当作为医保制度设计的基本原则，未来的立法中要明确人社部门对社会医疗保险业务经办的统一管理。

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问题5：

医疗保险方面的司法审查机制不完善

随着医疗保险事业的深入开展与公民权利意识的觉醒，各类矛盾和纠纷将会层出不穷。要使医疗保险法真正成为一项“活”的法律，必须能够为相关领域的纠纷的解决开启“司法之路”，以司法手段切实保障公民的健康权。

后果：没有专门的社会保障审判机构和司法救济机制，不能有效解决各类矛盾和纠纷。

建议：现阶段可以考虑在人民法院内部设立社会保障法庭，专门审判包括医疗保险在内的各类社会保障争议案件，能使当事人在其社会保障权益受不法侵害时获得有力的司法保护。在条件成熟后，可以借鉴国外普遍实行的专门法院审判方式，建立我国专门的社会保障审判机构，吸收来自社保系统、医疗服务单位的专业人员参与审判，这种独立的司法救济制度不仅有利于实现社会保障事务审判的专业性，也有利于提高公民通过司法渠道实现社会权利保障的信心。

文章改编自《中国医疗保险》杂志2017年第12期，作者：中国政法大学民商经济法学院副教授娄宇。改编：廖化