中国进入新时代医改重在供给侧供图/cfp党的十九大作出了中国特色社会

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供图/cfp

党的十九大作出了中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾的两个重大判断。还提出，要继续深化供给侧结构性改革，加快发展现代服务业，优化存量资源配置，扩大优质资源供给，实现供需动态平衡；要实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，为人民群众提供全方位全周期的健康服务。这两个重大判断，明确了我国发展的新的历史方位，为我们深刻把握当代中国发展变革的新特征，增强贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想的自觉性和坚定性，提供了时代坐标和科学依据。

2009年来，深化医药卫生体制改革取得明显成效，人民群众看病难看病贵得到有效缓解。但距离党的十九大提出的到本世纪中叶把我国建设成为社会主义现代化强国的奋斗目标仍有很长的路要走。当前和今后一个时期，深化医药卫生体制改革要着力解决好在医疗卫生领域人民日益增长的健康需求和发展不平衡不充分之间的矛盾。这些矛盾具体表现在：城乡之间、区域之间、中西医之间、卫生与医疗之间发展不平衡不充分，资源配置存在明显结构性矛盾；政策制度、医疗资源总量、优质医疗卫生服务、医疗卫生人才等供给严重不足，甚至存在低端劣质供给问题；基层医疗卫生服务能力、公共卫生服务能力、中医药服务能力、行业治理体系（能力）、药品生产供应、药品质量与创新、信息化建设等方面存在明显短板；“三医”联动积极性不高、对阻碍改革的利益格局触动不深等。

要在习近平中国特色社会主义思想指引下，坚持问题导向、需求导向和目标导向原则，从调结构、补短板、降成本等方面精准发力，强力推进医疗卫生供给侧结构性改革，努力建立起与经济社会发展相适应、与实现“两个百年”奋斗目标相适应的医疗卫生服务体系，为在本世纪中叶把我国建设成为社会主义现代化强国努力奋斗。

一、正确理解供给侧结构性改革这一概念，是我国进入新时代全面深化医药卫生体制改革的重要基础

党的十九大明确提出，要深化供给侧结构性改革，把提高供给侧体系质量作为主攻方向。我国经济自2010年以来出现波动下行，经济运行呈现出不同以往的态势和特点。其中，供给和需求之间不平衡、不协调的矛盾和问题日益凸显，供给侧对需求侧变化的适应性调整明显滞后。这就需要在适度扩大总需求的同时加快推进供给侧结构性改革，用改革的办法矫正供需结构错配和要素配置扭曲问题，促进要素流动和优化配置，实现更高水平的供需平衡。医疗卫生领域同样如此，也需要进行供给侧结构性改革。

（一）供给侧改革。2016年1月18日，习近平总书记在省部级主要领导干部学习贯彻党的十八届五中全会精神专题研讨班上的讲话中明确指出，我们提出的供给侧改革，完整地说是“供给侧结构性改革”，“结构性”3个字十分重要，简称“供给侧改革”也可以，但不能忘了“结构性”3个字。可以用“供给侧+结构性+改革”公式来理解。

首先，要正确理解供给侧结构性改革。广义供给是指所有能对经济发展和经济效益提高起作用的“供给侧”因素或供给侧力量，包括经济活动主体、生产要素、要素升级、结构变动、制度变革等。供给侧结构性改革，是指从供给侧入手，针对结构性问题而推进的改革，目的是更好地满足需求。重点是解放和发展社会生产力，用改革的办法推进结构调整，增强供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率。

其次，供给侧结构性改革的真正目的。供给侧结构性改革，既强调供给又关注需求，既突出发展社会生产力又注重完善生产关系，既要发挥市场在资源配置中的决定性作用又要更好的发挥好政府作用，既着眼当前又立足长远。从政治经济学的角度看，供给侧结构性改革的根本，是使我国供给能力更好的满足广大人民群众日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要，从而实现社会主义生产目的。

再次，供给侧和需求侧的关系。供给侧和需求侧是管理和调控宏观经济的两个基本手段。需求侧管理，重在解决总量性问题，注重短期调控，主要是通过调节税收、财政支出、货币信贷等来刺激或抑制需求，进而推动经济增长。供给侧管理，重在解决结构性问题，注重激发经济增长动力，主要通过优化要素配置和调整生产结构来提高供给体系质量和效率，进而推动经济增长。纵观世界经济发展史，经济政策是以供给侧为重点还是以需求侧为重点，要依据一国宏观经济形势作出抉择。离开需求侧谈供给侧或离开供给侧谈需求侧都是片面的，二者不是非此即彼的替代关系，而是要相互依存、互相配合、协调推进的辩证关系。

（二）医疗卫生供给侧改革。对于整个医疗卫生行业而言，医疗卫生供给侧结构性改革，是指从医疗卫生供给侧一方入手，针对医疗卫生存在的结构性问题进行改革，解放和发展卫生生产力，用改革的办法推进医疗卫生结构调整，包括医疗卫生的制度变革、结构变化、活动主体、生产要素、要素升级等，减少无效和低端供给，杜绝劣质供给，扩大有效和中高端供给，使医疗卫生供给能力更好满足广大人民群众日益增长、不断升级和个性化的健康需求，为实现健康中国战略、把我国建设成为富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国做出贡献。

医疗卫生供给侧包括各级政府及相关行政部门、各级各类医疗卫生机构、医疗卫生人员、医保经办机构以及医疗器械、药品耗材生产商和供应商等相关服务提供者，医疗卫生需求侧包括广大患者以及所有有医疗卫生保健需求的人群，医疗卫生供给侧与需求侧形成了整个医疗卫生行业的供需结构。在这一供需结构中，如果供给大于需求，则供给侧产生竞争，需求侧可以相对自由地选择服务，有利于患者；如果供给小于需求，则需求侧产生竞争，有利于医疗卫生机构等相关要素。根据“坚持以人民为中心”和“供给侧结构性改革”的内涵，医疗卫生供给侧结构性改革应把提高医疗卫生服务的供给能力和服务质量作为改革的重中之重，使医疗卫生服务适度供大于求。改革供给侧，要着重改革以下五个方面。

一是制度改革。医疗卫生供给侧改革的重点是医疗卫生制度的改革，要把“人民健康放在优先发展的战略地位”， “健康融入所有政策”，就要改革一切不利于人民健康的制度和政策，使整个制度体系都向着有利于人民健康的方向聚焦，不断改革完善制度体系。充分体现医改的公益性方向，科学合理制定区域医疗卫生规划，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，进一步深化人事薪酬制度、药品（耗材）供应保障制度、全民医保制度和支付方式、综合监督制度等改革，制定进一步发展和优化社会力量办医政策，进一步完善体现医疗卫生公益性的政策体系，确保在医疗卫生领域人民群众共享改革成果等。

二是结构改革。结构，就是系统中各要素之间关系的总和，结构决定了系统功能。医疗卫生供给侧结构性改革的结构变化主要包括，因城镇化、工业化、疾病谱变化、人口老龄化、生育政策及人口流动引起的医疗卫生资源需求的变化；因建设健康中国、雄安新区、京津冀协同发展、长三角经济区、珠三角经济区、长江经济带、振兴东北老工业基地等一系列国家战略带来的医疗卫生资源配置上的变化；因生物、光电、机械、科技等发展推动医疗卫生技术升级，促进医疗卫生服务的发展变化，中医药质量的变化、中医药技术的普遍提供以及国际中医药需求、“一带一路”带来的中医药需求扩大，对中医药提出的新要求、新变化、新战略等等。

三是要素改革。医疗卫生供给侧改革的要素，主要包括政府管理及各项政策制度、医学院校（系）、医疗卫生机构、医疗卫生人才、医疗器械和药品耗材的科研生产销售、医疗服务价格、医疗保障政策、政府和社会力量的经济投入等。要刚性执行区域卫生规划，科学合理有效配置资源；加强对医疗卫生人才的招生、培养、使用、管理，有效防止人才流失；按照分级诊疗制度要求，促进人、财、物在城乡之间、区域之间、群体之间的科学合理分布；提高医疗器械和药品生产和供应保障水平，尤其是短缺药品、儿童用药等要重点保障；科学制定医疗卫生服务价格，充分体现医务人员技术水平和劳动价值，提高服务效率，医疗服务和药品供应价格合理可控；优化和发展社会力量办医，在机构增加的同时，要更加注重医疗服务质量和水平的提高，加强行业监管，减少低端供给，杜绝劣质供给，为人民群众提供优质的医疗卫生服务。

四是主体改革。我国医疗卫生供给侧结构性改革的主体是以落实三级公立医院职能为主要节点、以提高基层医疗卫生机构服务能力为重点、以强化公共卫生服务为前提、以人才培养为核心的医疗卫生供给链的改革。包括优质医疗卫生资源配置的供给、医疗器械和药品耗材生产流通的供给、包括以基层服务能力为重点的医疗卫生服务能力的供给、人才教育培养的供给以及医学、公共卫生服务科普教育的供给等。对各级公立医疗机构进行结构性改革，强化“主业”、弱化“副业”，避免“吃着碗里的、占着锅里的、抢着别人的”“大小业务通吃”的现象发生。

五是要素升级。要素升级既是结构优化的重要条件，也为制度变革提供重要支撑。我国已进入“中等收入陷阱”的敏感期，能否顺利跨过这道“坎”，在很大程度上取决于要素升级能否顺利实现。医疗卫生供给侧结构性改革的要素升级，主要包括医疗技术进步、人力资本提升、患者知识增长、产品升级换代、生产成本控制和信息化建设水平提高等，医疗卫生事业过去追求规模速度型的粗放发展模式已走到尽头，必须向质量效益型的集约发展模式转变。要素升级不仅体现在“量的增加”，更要体现在“质的提升”。这主要表现在：传统的、适宜的技术的改造、推广，新技术的引进、突破；人的素质的提高，包括知识水平、技能水平和其他方面素质的提高；降低医疗服务成本；基础设施和医疗设备的升级；国民健康教育和健康素养的提升；各种要素之间的信息化建设互联互通，降低各要素之间的信息成本，提高各生产要素的效能等。

二、深刻认识医疗卫生供给侧存在的结构性问题，是我国进入新时代全面深化医药卫生体制改革的重要前提

发现问题是解决问题的关键，研究问题是解决问题的开始，解决问题是发现问题、研究问题的目的。反观改革开放以来的医改历程发现，以前的改革更多的是从需求侧出发，而在供给侧方面着力不够，即使有也往往忽视了供给侧“结构”上存在的诸多矛盾和弊端。在我国进入中国特色社会主义新时代，社会主要矛盾发生转化的大背景下，医疗卫生服务体系存在的根本问题是供给侧结构上的问题，这是当前医改的重中之重。医疗卫生供给结构的主要问题突出表现在以下几个方面：

（一）医疗资源配置供给结构不平衡。需要原则、公平原则、效益原则是医疗卫生资源配置的三大原则。多年来，我国医疗卫生资源配置不平衡、供给结构扭曲，存在着严重的结构性矛盾。主要表现在：

一是城乡之间资源配置不平衡。多年来，在医疗资源配置上存在着重上轻下、重城轻乡、重大轻小、重医轻卫现象。1965年6月26日，毛泽东主席提出“把卫生工作的重点放到农村去”。但多年来，没有从根本上得到解决，甚至还有加剧的倾向，造成了医疗卫生资源、尤其是优质医疗卫生资源主要集中在大城市和发达地区，农村和欠发达地区供给严重不足。2016年末，全国医疗卫生机构床位741.0万张，而基层医疗卫生机构只有144.2万张，仅占19.5 %；全国卫生技术人员845.4万，3.7万个乡镇卫生院卫生技术人员111.6万人，占13.2%；乡村医生和卫生员100.0万人（2015年末为103.2万人），占11.82%。由于基层医疗卫生资源状况很难在短期内全面提升，人们对优质医疗服务的追求日益强烈，以致于患者不断向上集中。目前，约有60%的农民患病后直接去县级医院，甚至直接到市级、省级医院，造成了城市大医院门庭若市，乡镇卫生院门可罗雀，直接或间接地推动了医疗资源的进一步向上集中。从医疗机构床位增幅情况看，大医院床位增加力度远远大于基层医疗卫生机构。2010年末，全国医疗卫生机构床位478.7万张，其中：医院338.7万张（占70.8%），基层医疗卫生机构119.2万张（占24.9%）。2015年末，全国医疗机构床位701.5万张，其中医院床位533.1万张（占76.0%），基层医疗卫生机构141.4万张（20.2%）。2016年末，全国医疗机构床位741.0万张，其中医院床位568.9万张（占76.8%），基层医疗卫生机构144.2万张（19.5%），城乡医疗卫生资源的差距仍在不断加大。

二是东中西部地区之间资源配置不平衡。从医疗卫生资源的区域分布上看，东中西部地区不协调、不平衡问题十分突出，尤其是西部地区医疗卫生资源配置率明显偏低。据《中国医院竞争力报告（2016）》，全国医院100强中，从分布地区看，华东地区34家、华北地区23家、华南和华中地区各10家、西南和西北地区各8家、东北地区仅7家。从分布省份看：覆盖了27个省份，另外4个省份没有覆盖到。其中，北京17家、上海12家、广东9家，仅这三个省（市）占比近40%。

三是区域内资源配置不平衡。以广西自治区为例，据有关资料表明，医疗资源分布的格局主要以南宁、柳州、桂林为主，三市机构数约占全区机构数的一半（47.58%），而梧州、贵港、百色东西横向分布比较弱。其中，新设的来宾市、崇左市、防城港市以及贺州市三级医院寥寥无几，医疗资源地理分布上存在着明显不均衡现象。其他省份和地区也都不同程度地存在类似问题。

四是中西医之间资源配置不平衡。中国作为中医药母国、中医药大国，中医药资源和服务能力都明显偏弱。2016年末，全国医疗卫生机构总数983394个（其中，医院29140个）、床位数741.0万张、卫生技术人员845.4万人，而中医类医疗卫生机构总数只有49527个（其中，中医类医院4238个）、床位数103.4万张、中医药卫生人员61.3万人，分别仅占5.0%（14.54%）、13.95%、7.25%。根据中国医疗保险研究会2010-2014年“全国基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查”项目数据分析显示，2013年参保住院患者使用药品费用总计2275亿元，其中：西药1874亿元、中成药345亿元、中草药56亿元，分别占比为82.38%、15.16%、2.26%，整个中药占比不到18%。这与中医药母国的地位、与中西医“并重”的卫生与健康工作方针要求极不相称。

五是民营医院服务能力与医院数量不平衡。2016年末，全国医院29140家，其中民营医院16432家，占56.39%。民营医院床位123.45万张，占21.0%；服务人次4.2亿人次，占12.8%，住院2777万人次，占医院入院总数的15.8%。民营医院数量虽然已近六成，但医疗卫生资源与机构数量占比有着较大差距，为民服务意识、服务能力、服务水平等参差不齐，“魏则西事件”就是一个典型例证。要充分认识到，扩张是发展，优化是更好的发展，甚至是根本的发展。民营医疗机构在一路向前奔跑的同时，要让“灵魂”跟上。尤其是那些打着“非营利性”牌子、却以“营利”为目的民营医疗机构，真该清醒清醒了，不要忘记“医者仁心”之古训。

（二）医疗资源总量供给和优质医疗资源供给严重不足。虽然，我国每万人医院床位数、每万人执业（助理）医师数等指标大幅提升，但是相比广大患者刚性增长的健康需求和与发达国家指标相比，我国的医疗资源总量、尤其是优质医疗资源供给严重不足。

一是资源总量明显不足。2016年末，我国有卫生人员1117.3万名，其中卫生技术人员845.4万名，床位741.0万张；每千人口执业（助理）医师2.31人，每千人口注册护士2.54人；每万人口全科医生1.51人，每万人口专业公共卫生机构人员6.31人。2004-2015年，全国医疗卫生机构总诊疗人次由每年39.91亿人次增加到77.0亿人次，年均增长7%左右，住院人数由6657万人次增加到2.1亿人次，年均增长12%以上。但是，与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，资源要素之间配置结构失衡，医疗卫生资源总量相对不足。2016年12月下旬，在基层调研时发现，产儿科床位紧张。仅绵阳市产科床位缺口就达300张，目前大多数地方的市级、县（区）级医院、基层医院及欠发达地区的县级医院没有开设儿科。医护比仅为1:1，护士配备严重不足。

二是优质医疗资源明显不足。2016年末，全国卫生人员总数达1117.3万人，从学历结构看，本科及以上学历只占32.2%；从技术职务（聘）结构看，高级（主任及副主任级）只占7.6%，中级(主治及主管)占20.6%、初级（师、士级）占61.4%、待聘占10.4%。以四川省绵阳市为例，2016年12月底，该市产儿科资源严重短缺，儿科医师中，高级职称仅占9.94%，中级职称占22.26%，且二级以上医疗机构产科医师缺口达150人，儿科医师缺口达300人。

三是人才供给严重不足。医学人才的供给是医疗卫生供给的关键，改善医疗卫生人才供给是卫生供给侧改革的根本和“源头”活水。我国医学教育设计和供给不够合理，有的部门和一些医学院校没有从中国医学史、卫生事业发展规律、医学教育、社会整体需求等出发设计专业，存在着“嫌贫爱富”和“厚此薄彼”现象，以致造成了今天儿科、中医科“人才荒”问题。甚至还出现了严重违背医学发展规律事情，1999年在医学院校内取消儿科学专业，使得此后我国儿科医师来源被切断。卫生与健康工作方针要求“中西医并重”，首先就是对中西医人才培养的“并重”，没有对中医人才数量上的合理培养和重视，就谈不上对中医的重视和中西医“并重”的实现。从医学教育状况和医疗卫生事业的现状看，目前已将中医药学、民族医药学挤压到了边缘和“墙角”。

（三）体制性改革政策供给明显不足。主要表现在：

一是缺乏对整个医改体制的改革。尤其是在党的十八大以前，对我国医疗资源总量供给不足、城乡医疗资源配置失衡、城市医院过大过强和基层医疗卫生机构过小过弱、对30多年来形成的医疗卫生利益格局的触动和改革明显不够，甚至对阻碍改革的既得利益集团没有从根本上去触动，“三医”联而不动、动而不联、甚至互相掣肘等矛盾和问题没有从根本上得到解决。

二是缺乏整体性、系统性、战略性的改革政策。改革者缺乏对医改整体工作的系统思考、整体思考、哲学思考，“头痛医头、脚痛医脚”的政策较多，大多改革只是停留在“术”的层面，而忽视了医改方向性、整体性、全局性等“道”的层面上的问题。比如，如何确保“以基层为重点”、“预防为主”、“中西医并重”等方向性、根本性的方针落到实处？过去落实的怎么样？现在应该如何落实、匡正得失？又有哪些确保这些大政方针落到实处的硬措施？再如，改革之初，“医改”变成了单纯的“改医”，某些部门、系统不仅不支持改革，甚至还站在部门利益角度不断地“使绊”。有的只是单纯地改革医疗卫生系统的某一个环节，比如一说群众为看病整个晚上排队挂号，就单纯地改革“挂号”，其闻过则改的态度固然可嘉，而对系统结构上的改革却认识不够、重视不够，忽视了医疗行业要素之间的结构关系、大小关系、上下关系、本末关系等内部逻辑关系。

三是缺乏科学考评和刚性“追责”机制。对基层执行国家医改政策情况进行考评，其真正目的就是看制定的政策是否符合实际情况，把问题搞清楚，再有针对性进行调整完善。但是，大多数的考评形式上的东西较多，较真的东西较少，执行不力的不问责，干出成绩的没好处，真正坚持改革、干得好的干部得不到提拔重用，甚至还被孤立，直接造成了改得好的不香、改得差的不臭、不改的也没人“问责”、或只“问责”而不“追责”，极大地打击了基层改革的积极性。可以说，没有强有力的问责追责机制和奖励机制，再好的改革政策都形同虚设。

（四）公共卫生服务的有效供给明显不足。建国初的30年，从供给侧改革出发，全面贯彻“预防为主”方针，突出人民健康这个中心，靠着“赤脚医生”、“合作医疗”、“爱国卫生运动”和三级医疗卫生服务保健网等，消灭了危害人民群众健康的多种传染病、地方病等，用较少的医药费用较好地解决基层群众缺医少药问题，取得了良好的健康绩效。但是，最近30多年，从需求侧出发，以疾病治疗为中心，忽视了健康教育、疾病预防、妇幼保健、慢性病管理、精神卫生等公共卫生工作，基层公共卫生整体功能弱化，卫生资源、管理机制等与其承担的任务不相适应，行之有效的“爱国卫生运动”被弱化，土壤、空气、饮用水、食物等被严重污染，重治疗、轻预防的倾向严重，改水改厕工作滞后，环境卫生脏乱差，一些传染病、寄生虫病和地方病等又有所抬头，致使疾病越治越多。

（五）药品（耗材）供给结构不合理。医药产业是关系国计民生的战略性产业，是国民经济重要组成部分。近些年来，我国医药产业快速发展，产值保持高速增长，产品种类日益增多，生产规模不断扩大，技术水平逐步提高，在保障人民群众身体健康、应对重大公共卫生事件、促进经济发展等方面发挥了重要的作用。但是药品和医用耗材在质量、创新和生产等方面存在着结构不合理问题。

一是药品质量一致性评价不够。我国大部分化学药品为仿制药，比例则高达97%，基本满足了公众用药需要。但是，2007年以前上市的仿制药，有相当一部分是没有经过一致性评价的，存在着药品质量参差不齐、仿制标准不一、部分药品疗效不够确切、安全性不够高等突出问题。

二是药品自主研发创新能力较差。我国医药产业现阶段的主要问题是自主研发创新能力弱、产业结构不合理、市场秩序不规范等，创新能力和科技成果迅速转化机制尚未形成。目前，我国医药科技成果转化率仅在8%左右，真正形成产业化生产的只有2%-3%。以生物制药为例，截止2015年12月底，我国具有生物制品批文的生产厂家有262家，批文数2262个。其中，批文最多的产品是人血白蛋白，共有178个批文，但是国内厂家自研的真正治疗用生物制品，2015年版药典记载的治疗类（含血液制品）78个产品中，只有一个是我国自主研发生产的。我国是化学原料药生产大国，产量已居世界第二，但药物制剂研发水平低，多数制剂产品质量不高，稳定性差，难以进入国际市场。现阶段我国平均一种原料药只能做成三种制剂产品，而国外一种原料药能做十几种甚至几十种制剂产品。国产医疗器械产品大多是附加值较低的常规中低档产品，产品返修率和停机率较高，产品性能不稳定，造成临床上所需的高、精、尖医疗器械与新型实用医疗设备多数依赖进口。从国别分类来看，外企、合资企业的医疗器械占据了我国医疗器械市场的主要份额。

三是医药产业结构不合理，企业产能过剩。医药行业潜力巨大，但国内医药产业结构和分布不合理，医药企业竞争力较弱，“多、小、散、乱、差”局面一直没有改变。有关资料显示，我国医药企业多达8000多家，其中70%以上的企业营业收入不足5000万元，近20%的企业处于亏损或“僵尸”状态，生产的绝大多数为仿制药。药品经营批发企业1.46万家，药品零售连锁企业4200多家，零售门店46万多家，但销售收入超过百亿元的批发企业仅30余家。中小企业数量过多、产能过剩，自主创新能力不足，质量管理水平参差不齐，由此造成生产经营不规范、低水平重复和过度竞争。

（六）医疗卫生事业发展存在明显短板。随着人民生活水平不断改善提高，实施健康中国战略，落实《健康中国2030规划纲要》，城镇化、工业化、老龄化程度逐步提高，群众对医疗卫生服务供给提出了更高要求，医疗卫生服务供给中的短板也俞加明显。主要表现在：

一是基层医疗卫生机构人才缺乏，技术服务能力较低。以辽宁省铁岭市为例，2015年初，该市89个乡镇卫生院，在岗职工1910人，卫生技术人员仅占55.8%；本科及以上学历仅29人，仅占1.52%；大专学历227人，仅占11.88%；副主任医师及以上职称3人，仅占0.16%；主治医师或相应职称326人，占17.07%。检验、影像等辅助科室专业人才和中医药人才更是严重不足，一个卫生院连一个能看懂X光片的人员都没有。再以四川省巴中市为例，2013年时，四川省每千人床位数、执业（助理）医师数、注册护士数分别为5.28张、2.15人、1.96人，而巴中市三项指标比四川省平均水平分别低23.11%、6.98%、39.29%；99所乡镇卫生院中有的只有1-2人“守摊”，村医队伍状况更是堪忧。

二是医疗行业治理体系尚未形成，治理能力明显不足。目前，我国对医疗卫生机构的监管尚未真正形成“政府主导、多元举办、第三方独立监管”的三位一体治理架构，以及自上而下职责明晰、功能完备的治理体系，对医疗服务缺少强有力的监管手段和管用的硬招实招。尤其是对民营医疗机构的监管，还停留在只审批不监管、重审批轻监管、不出事不监管、出了事再监管等原始粗放的监管阶段，在执行层面监管空白较多。医疗机构退出机制执行不力。

三是信息化建设严重滞后。突出表现在：信息系统开发几近无序，缺乏统一行业标准，存在着部门与部门之间、部门内部信息化技术标准不统一问题，甚至同一家医疗机构内部等信息化建设标准不统一、不兼容，公司之间也相互设置技术壁垒，一些政府部门对此采取漠视默认态度，造成了资金上的巨大浪费和以后工作上的更大被动。

四是医养结合供给严重不足。我国已经进入老龄化社会，截止2016年底，我国60岁以上老年人2.31亿，占总人口的16.7%；65岁以上老年人1.50亿，占总人口的10.3%；失能半失能老人4000多万。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3067万人；到2025年，60岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。据中国产业调研网发布的2016年中国老年经济市场现状调研与发展前景预测分析报告显示，2014年，我国有养老服务机构3.4万个，养老床位551.4万张，每千名老年人拥有25.43张，远低于发达国家50-70张的平均水平。随着老龄化快速发展，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加趋势更加显著，目前有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足社会需要，养老服务和产品供给不足、市场发育不健全、城乡区域发展不平衡等问题十分突出，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。

三、我国进入新时代医疗卫生供给侧结构性改革的主要策略，是“调结构、补短板、降成本”

习近平总书记指出：“供给侧结构性改革，重点是解放和发展社会生产力，用改革的办法推进结构调整，减少无效和低端供给，扩大有效和中高端供给，增强供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率。”医疗卫生供给侧结构性改革要牢牢把握我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间矛盾的重大判断，运用好“加减乘除”，着力在优化存量、引导增量、调整结构上下功夫，调整改善医疗卫生供给结构，补齐人才与能力、公共卫生服务、信息化建设等短板，增加有效供给和中高端供给，降低医疗卫生供给成本和价格，概括为一句话就是“调结构、补短板、降成本”。

（一）调结构。目前，医疗卫生资源分布总体呈现出城乡之间、区域之间不平衡、公立强非公弱、西医强中医弱等特点，必须要逐步扭转和解决城乡之间、区域之间发展不平衡不充分和结构上不合理的问题。

一是调整政策供给结构，将健康中国战略融入“万策”。为加大医改工作推进力度，针对近年来出台的业务性政策、单项性政策较多，而综合性政策、法规性政策、追责性政策、有效考评政策较少，比方说在“三医联动”问题上，要多出台一些让“三医”真正“联”起来的综合性、法规性、制度性政策，让相关部门不能不联、不敢不联、不敢联而不动、不敢动而不联，从根本上杜绝“一人一把号、各吹各的调”的问题。真正像福建省三明市一样，从改革政府部门、政府职能入手，打破部门利益，真正实现“三医协调联动”。

二是调整城乡之间、地区之间资源结构。根据目前城乡之间、区域之间医疗卫生资源配置严重失衡、发展不充分的状况，充分发挥好政府这只“有形的手”的作用，制定“刚性”政策措施，从初始端就保证资源配置到位，确保人、财、物合理配置，尤其是资源增量，拿出硬招实招，保证向基层、向农村、向资源薄弱的地区倾斜到位，要拿出让资源配置者终身追责、不敢不配置到位的硬招。

三是调整公共卫生与医疗之间的资源结构。预防为主是卫生与健康工作的方针，要逐步改变多年来形成的重治疗轻预防的错误观念，制定确保把预防为主、预防为先落实到位的政策措施，保证资源优先向公共卫生服务倾斜，实现从以治疗为中心向以健康为中心、以预防为中心的根本转变，否则病人越治越多和看病难看病贵问题就难以从根本上解决。

四是坚持中医药文化自信，调整中西医结构。作为中医药母国、大国，要有充分的中医药自信和中医药文化自信。按照“中西医并重”工作方针，突出“并重”要求，制定“并重”标准，加大对中医药的投入力度和扶植力度，提高中医医疗卫生机构、卫生技术人员、卫生经费的占比，充分发挥中医药在养生、保健、康复、治疗、治未病等方面的优势作用，从根本上实现“并重”。绝对不能让“中西医并重”只停留在口号和文字上，必须要有“并重”的标准、数量、质量上的硬要求。

五是优化社会力量办医，调整公立与非公立医疗机构结构。目前，虽然非公立医院总数已经占到我国医院总数的56%以上，但服务能力、服务人次与机构数量不匹配。在保证公立医院主体地位的前提下，要不断调整和优化公立医疗机构与非公立医疗机构数量结构。促进社会力量办医，不仅表现在机构的数量上，最重要的是要抓好非公立医疗机构的服务能力等内涵建设上，要进一步优化非公立医疗机构的数量，促进非公立医疗机构发展，提高专业技术水平、服务能力和美誉度。为非公立医疗机构发展创造公平环境，在人才、科研、经费等资源方面给予非公立医院同等政策待遇。

（二）补短板。“木桶理论”告诉我们：一个木桶盛水的多少，取决于最短的那块木板。解决群众看病难、看病贵问题，关键是要补齐医疗卫生服务中的卫生计生人才、服务能力、中医药服务、信息化建设、医药质量、医养结合等这些短板。

一要补齐基层服务能力和人才匮乏短板。一方面，要充分发挥政府作用，加强基层硬件建设，深化基层综合改革，促进基层医疗共同体建设，完善长效运行机制，加大对基层财政投入力度，调动人员和机构的积极性，重点保障老少边远贫地区机构正常运转。另一方面，改革医学教育体系，调整专业设置、优化专业结构，通过村来村去、乡来乡去、县来县去、市来市去等办法，加大基层急需人才的培养力度。再一方面，通过鼓励二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，通过远程培训、远程会诊等，提升基层服务能力。采取包括津贴、住房、职称、晋升、继续教育、子女教育就业等有效措施，促进二三级医院医务人员向基层流动，确保医务人员“下得去、留得住、用得上”。

二要补齐公共卫生服务短板。公共卫生服务是一项被实践证明“投入一分、收获十分”的非常有效的卫生保健措施。在资源和要素配置上，要制定鼓励做好疾病预防控制、健康教育等公共卫生服务的奖励扶持政策，真正把公共卫生服务的优势和地位凸显出来，而非仅仅是“非典”之后的“事后诸葛亮”和“权宜之计”，要不断公共卫生投入和供给力度，充分体现“预防为主”工作方针；全社会积极行动起来，经常性地开展爱国卫生运动；利用全媒体，有效传播卫生保健知识，提高全民健康素养，提高个人保健能力，从根本上预防疾病发生，这才是解决看病难看病贵的根本之道。

三要补齐中医药短板。要正确理解和落实“中西医‘并重’”的工作方针，按照“并重”要求，落实好《中医药事业发展“十三五”规划》，通过增开中医药院校、在院校中增设中医药专业、扩大招生规模、免学杂费等，医务人员都要学习和掌握一定的中医药知识，更多培养中医药人才。保护和开发中医药品种，普及推广中医药治疗适宜技术，发挥中医药辩证施治和简便验廉等优势。让中医药真正成为中华民族的骄傲，并通过“一带一路”广泛传播，造福于世界人民。

四要补齐药品生产质量和研发创新能力短板。按照《“十三五”期间药品发展规划》和有关政策要求，尽快完成仿制药品一致性评价，加大新药研发投入和力度，调结构、去产能，解决好生产和流通领域中小企业过多、产能过剩和创新能力不足等问题。

五要补齐综合监管短板。按照习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出的要努力在综合监督制度上取得新突破要求，加强行业治理体系和治理能力现代化建设，整合行政执法资源，强化综合监管职能，加强综合监督体系队伍建设，加强对医疗卫生机构的监管，建立医疗机构退出淘汰机制，逐步建立起“政府主导、多元举办、第三方独立监管”的医疗卫生治理体系。

六要补齐信息化建设短板。按照技术标准统一制定、经费统一使用、服务平台统一建设原则，构建全国人口与健康大数据平台，实现资源共享、互联互通。深挖医疗健康产业大数据价值，用信息化手段支撑和深化医改，促进医疗卫生资源的向下有力、有序、有效流动，推进城市医院与基层医疗卫生机构、公立与非公立医疗机构、综合医院与专科医院、中医医院与西医医院、医疗机构与卫生机构、全科医生与专科医生之间的资源共享和业务协同，提高群众获得优质医疗卫生资源可及性和医疗服务的整体效率。

七要补齐医养结合短板。要发挥好政府在制定规划、出台政策、财政投入、规范市场、营造环境等方面的引导作用，统筹各方资源，创新服务供给和资金保障方式，激发各类服务主体潜力和活力，提高医养结合服务水平和效率。对有需求的失能、半失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求；通过医养有机融合，推动普遍性服务和个性化服务协同发展，满足有需求的老年人多层次、多样化的健康养老需求。

（三）降成本。随着医改的推进，医院的补偿机制和补偿方式发生了变化，节能降耗、减少排放，控制医疗费用不合理增长，降低医疗卫生机构运行成本成为医改的重点任务之一。

一是落实医疗机构功能定位。根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》的功能定位、床位数量等要求，核定各级各类医疗卫生机构人员种类、编制、数量，尤其是要严格限制部门办、省（区、市）办等三级医院规模，充分发挥其在教学科研、人才培养、疑难急危重症救治等方面的作用，逐步与功能定位不符的人员编制、种类和数量。严格控制因床位规模过大、人员编制数量过多、功能定位不清等原因造成的医疗服务成本增加。

二是规范医务人员的诊疗行为。推行临床路径管理，建立对辅助用药、医院超常使用药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，促进合理用药。建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

三是强化医疗机构内控制度。加强对医院预算的审核，强化公立医院的成本意识。提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，减少医疗浪费。

四是从根本上逐步解决药品（耗材）虚高价格。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，以量换价。对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。实施高值医用耗材谈判机制和阳光采购机制，在保证质量的前提下，鼓励优先采购国产高值医用耗材。

五是推进医保支付方式改革。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立复合型付费方式，逐步减少按项目付费，鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。完善并落实医保经办机构与医疗机构的谈判机制，发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。

六是转变公立医院补偿机制。破除以药补医机制，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格、药品耗材费用等，合理提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。切实落实政府对公立医疗机构各项投入政策，保证医保基金按规定及时足额结算，提高医疗费用结构合理化程度。

七是构建分级诊疗体系。通过建立医疗共同（联合）体，落实家庭医生签约服务，优化医疗资源结构和布局，促进优质医疗资源下沉，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。

（作者系中国研究型医院学会医改专家）

【主要参考文献】：

1.习近平《在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告》，2017年10月18日。

2.《习近平总书记系列重要讲话读本（2016年版）》，学习出版社、人民出版社，2016年4月第1版第1次印刷。

3.习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神，2016年8月19日。

4.2015年、2016年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》等。

5.《中国医院竞争力报告（2016）》。

6.“十三五”规划医药行业展望：加大供给侧改革。

7.《中国药品流通行业发展报告（2015）》余鲁林、温再兴主编，社会科学文献出版社，2015.8。

8.岳泽慧《关于加强基层医疗卫生机构人才队伍建设的提案》，中国政协网，2015年3月5日。

9.《基层医疗卫生机构人才缺乏问题亟待重视和解决》，巴中政协网，2014年6月9日。

10.辽宁省和广西壮族自治区等相关网站资料。

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