放射外科治疗脑动静脉畸形 2018年5月10日

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放射外科治疗脑动静脉畸形。放射|病灶|血管造影|显微外科|外科---

放射|病灶|血管造影|显微外科|外科---傻大方小编总结的关键词

2018年5月10日，《Neurosurgery》杂志在线刊登Chen CJ， Ding D，和Sheehan JP等撰写的《配对队列研究显微手术与立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形（Microsurgery Versus Stereotactic Radiosurgery for Brain ArteriovenousMalformations: A Matched Cohort Study）》。

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显微外科(MS)和立体定向放射外科(SRS)仍然是治疗脑动静脉畸形(AVM)的首选治疗手段，但两种治疗手段间的相对疗效尚未完全确定。

作者通过配对队列研究回顾性分析比较显微外科MS与放射外科SRS对AVMs的疗效。

作者评估了医院数据库中脑动静脉畸形的患者资料，将SRS治疗的患者与MS治疗的患者按患者及其AVM的特点。以1:1比例进行配对，再进行统计分析比较两组之间的结果数据。主要的预后以闭塞且无治疗后新出现持久神经障碍为治愈标准。

作者的研究中配对的SRS组和MS各有59例患者。这两组（SRS vs MS）放射影像学随访时间(85 vs 11个月;P <>

SRS组的治疗后出血率显著升高(SRS10%vs MS0%;P= .027)。在亚组分析中有破裂出血史和未破裂过的AVMs，观察到的治愈结果间无显著差别。对于配对AVMs的患者，MS和SRS具有相似的治愈率（病灶完全闭塞且无新出现的持久神经功能障碍发生）。显微外科MS治疗后畸形血管巢更容易闭塞，但手术干预也会增加新出现的持久神经功能障碍。

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目前，治疗脑动静脉畸形(AVM)的手段包括显微手术 (MS)，立体定向放射外科(SRS)，和栓塞治疗。如何确定选择AVM的治疗方法？畸形血管巢的栓塞目的主要是为手术前阻断病灶供应血管，放射外科治疗前缩小病灶体积，或闭塞高风险的供血动脉。显微外科MS优先应用于位于脑表面的，不累及重要功能结构区域的AVMs；放射外科SRS优先应用于深部的、功能区的病灶。

作者对2001年到2013年的AVM患者资料数据进行回顾性研究。配对队列的患者入选标准为:(1)年龄18岁;(2)患者情况、AVM特点和治疗参数具备充分的基本情况资料;(3)使用MS或单次SRS进行AVM之劳;(4)具备术后放射影像学和临床结果随访资料;(5)SRS组符合资格的患者，最低随访时间2年。

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所有患者均行伽玛刀前的血管造影定位，和立体定向薄层(层厚≤1毫米)磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)定位。剂量计划994年6月前用Kula软件(Kula softwareLLC,后续使用GammaPlan软件。

所有手术患者均行术前血管造影评估AVM的血管结构，依据MRI或CT设计手术计划。

根据AVM的位置和神经外科医生的偏好使用神经系统电生理或者神经导航，使用显微镜采用标准显微外科技术进行AVM切除。术后，患者在重症监护室进行神经系统监测。在手术12小时内例行脑CT检查评估术后出血。

基本情况

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基本情况包括患者、AVM和治疗的参数。患者参数包括年龄和性别，AVM参数包括治疗前的、出血史，病灶最大直径，静脉回流模式，位置，和有与AVM相关的动脉瘤，Spetzler-Martin (SM)分级,和SRS治疗前的栓塞史。治疗参数指具体干预治疗的形式。

每个MS和SRS治疗的病人按补充评级方法分类。每个接受SRS的患者，设计

SRS治疗计划时需要计算AVM 畸形血管巢体积，按弗吉尼亚州放射外科AVM量表(VirginiaRadiosurgery AVM Scale，VRAS)分级，按改良放射外科治疗的AVM评分(modifiedradiosurgery-based AVM score，RBAS)进行评分。

每个SRS治疗患者的SRS治疗参数，包括边缘剂量，等剂量曲线，和靶点的数目。

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随访

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经MS治疗的患者,通常定期接受血管造影检查并进行临床随访，分别在手术后同一住院期间术后2周、3个月、1年和之后每年进行。

SRS治疗的患者治疗后在SRS后的头2年中，每6个月行MRI检查。两年之后每年行MRI检查。在MRI上考虑AVM已闭塞后，行血管管造影确认已治愈。

已证实畸形已闭塞的SRS治疗患者，建议每2 ~ 5年进行一次核磁共振检查，以监测迟发的长期并发症。如果随访期间出现新的或加重的神经功能障碍患者需行神经影像检查。

闭塞

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被定义为：MRI无流空影，血管造影中未见异常动静脉分流。

SRS治疗的患者的放射损伤改变

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(radiation-inducedchanges，RIC)被定义为：磁共振成像(MRI)病灶周围 T2加权高强号，并分类为放射影像学改变、，有神经症状、或在原病灶区域或毗邻区域形成出现持久的囊变。

治愈

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（primaryoutcome）指AVM已闭塞，没有新的持久的神经功能障碍。治愈后进展

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（second outcome）指AVM闭塞后，出现新的神经功能障碍，治疗后病灶出血。

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MS和SRS数据库中包括68名MS治疗的患者和1400名SRS治疗的患者，由各59人组成MS和SRS组。

比较患者、AVM和治疗特点，配对MS和SRS队列，在两组的基本情况特征点之间没有显著差异。

MS和SRS组的平均年龄分别为38.6和34.6岁。平均最大AVM直径。

MS和SRS组分别为2.3和2.4 cm。 (P = .452)。每组中SM I-II级占69%和III-IV级占31%。MS和SRS组中治疗前行AVM栓塞治疗的比率，分别为41%和27%(P = .120)。

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脑AVM治疗的主要目的是预防出血性卒中，通过完整的畸形血管巢闭塞和消除动静脉分流

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。目前 MS仍然是治疗的黄金标准

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，因为，如果血管造影证实病灶消失，显微手术即提供了即时和持久的保护，从而避免了AVM的出血。

文献中MS的治疗结果很好，多是单中心，回顾性的队列研究。单根据AVM的特点所作SM评级是最常用于估计手术风险的分类。最近有一个补充的评级系统，加入患者年龄、既往有无出血和畸形血管巢形态等因素，从而改进对显微外科手术后神经功能预后的SM评级准确预测。

对7个显微外科研究的回顾分析，其中包括1476 AVM例患者，报告的SM不具体分级的AVM总体闭塞率高达90%至100%。但并发症率也很很高。SM I级4%， II级10%， III级18%, IV级31%， V级37%。由于SM级IV和V型AVMs手术切除的致死致残率相当高，对这两类AVM，MS并非常规的治疗手段。

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单次SRS是一种微创治疗方法

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。相对MS来说，SRS非常适合中小型体积的AVMs，且位于手术并发症率很高的位置，或患者不愿意或身体条件不能接受开颅手术的病人。

VRAS和RBAS是最知名的评价标准，用来预测AVMs行SRS结果。SRS后的闭塞率与AVM体积和边缘剂量有关。一般治疗后3到5年的闭塞率为60%到80%不等。

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最近的一项多中心研究中，研究了2236个SRS治疗的AVMs, Starke等报道有65%的闭塞率和平均随访时间7年有良好的预后结果(意思指，病灶闭塞后无再出血或持久的放射性损伤改变RIC)达60%。

与MS治疗AVMs相比，SRS治疗AVMs的缺点是在治疗后和到闭塞之间有通常是0.5到3年的等待效果期，以及迟发出现的后续并发症

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。

在SRS治疗后AVM完全闭合前，患者仍有潜在出血的危险

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。

在AVM完全闭塞之前，也会出现SRS后的放射损伤改变

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，并有约10%的患者出现神经功能症状。

即使在AVM闭塞之后，也会出现迟发的并发症

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。如大约1%到3%的SRS治疗后的AVM患者出现囊变，平均潜伏期为6.5年。

对于畸形血管巢结构类似的患者，MS和SRS治疗后无新的持久神经功能障碍和畸形血管闭塞的比率类似。

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MS治疗的患者更有可能畸形血管巢的闭塞消失，但手术会带来更大的新出现持久性神经功能障碍的风险。

当患者均有资格并愿意接受SRS和MS时，需要更高质量的循证证据才能更好地确定AVMs的最佳治疗方法。