图文解读:卒中引发视觉障碍，眼科检查提示卒中很多卒中患者都会有不同类型和程度的

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图文解读:卒中引发视觉障碍，眼科检查提示卒中。眼科检查|图文|动眼神经|视觉障碍|引发---

很多卒中患者都会有不同类型和程度的视觉症状或体征。前几天小编介绍了视觉系统的解剖与血液供应，以及基于解剖部位及相应血液供应缺血引发的视觉相关功能障碍，此外还有一些其他症状，本文将进行介绍。遇到类似的患者，我们应如何评估并进行诊断?还需警惕哪些类似疾病?且看本文解析~

接上文:眼与卒中:如何通过视觉症状进行定位诊断?

主要的视觉卒中综合征

1. 上睑下垂

单纯中脑梗死在卒中患者中的占比仅为0.6%-2.3%。旁正中中脑梗死可表现为同侧上睑下垂。动眼神经束梗死也可诱发孤立性单侧上睑下垂，而没有眼肌麻痹或瞳孔收缩受限。

急性发作且累及双侧上睑提肌的双侧上睑下垂，意味着不成对的中线尾中央核受损。尾中央核属中脑动眼神经核的亚核，主要支配双侧上睑提肌。

2. 眼球运动障碍

大量卒中患者存在眼球运动障碍或调节受损，并可表现为复视、INO、一个半综合征，以及包括注视、扫视或平滑追随运动的麻痹/轻瘫。一项涉及220例卒中或创伤性脑损伤(TBI)患者的回顾性研究显示，斜视和第Ⅲ颅神经型麻痹是这类患者中发生率最高的眼球运动障碍。

动眼神经损伤以上睑下垂、凝视麻痹和瞳孔散大为特征。这主要与上睑提肌、睫状体、瞳孔括约肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌等眼外肌失去神经支配有关。动眼神经麻痹的卒中患者常有其他神经系统表现，如轻偏瘫或小脑功能障碍。孤立的动眼神经麻痹通常意味着其他发病机制，例如受压或糖尿病性微血管损伤。

皮质脊髓束在延髓纤维交叉之前受损所致的同侧第Ⅲ脑神经麻痹和对侧偏瘫组合，被称为韦伯氏综合症，其出现提示为中脑梗死。

动眼神经麻痹另一种不同的血管性机制是后交通(Pcomm)动脉的动脉瘤。这种动脉瘤扩张可导致动眼神经受压。由于支配瞳孔的纤维位于眼球运动纤维的外部，所以，外部压迫常常导致患者在发生复视和眼肌麻痹之前或同时，出现瞳孔不等大(受累眼瞳孔扩大)。这就是所谓的"瞳孔法则"。相比之下，微血管性第Ⅲ脑神经麻痹，在瞳孔纤维受累之前首先会影响其最内部的运动纤维，因此常无"瞳孔扩大"，或出现眼球运动障碍与瞳孔不等大明显不成比例的情况。

左右侧脑卒中发生复视的机会相当。其可能是由第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹(图5)或反向偏斜引起的水平或垂直眼球运动失配所致。一项前瞻性、多中心、观察性病例队列研究发现，16.5%的卒中后患者存在伴有复视的眼球运动失配。

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图5 第Ⅵ脑神经麻痹。图中患者向右侧注视时右眼不能外展，但左眼外展正常。这是典型的外展神经(第Ⅵ脑神经)麻痹

3. 水平共轭凝视受损

水平凝视麻痹提示病变累及了桥脑水平注视中心，即桥脑旁网状结构(PPRF)的第Ⅵ脑神经核损伤。双侧水平凝视麻痹通常是桥脑被盖部梗死的特征，但在临床上很少见。

INO大多是单侧发生，其特征是水平共轭凝视受损、同侧内收障碍，并伴有对侧水平凝视诱发的外展性眼球震颤。INO的眼球会聚功能正常，这是鉴别INO与第Ⅲ脑神经麻痹的关键性诊断元素。对于六十岁以上的患者，MLF卒中是INO的最常见原因。

水平共轭凝视受损可表现为以下多种临床综合症:

? 一个半综合征:由Fisher在1967年首先描述，其特征是同侧水平凝视麻痹和对侧内收受限。

? Egentand-a-half综合征:由Eggenberger于1998年首次描述，其特征为一个半综合征伴同侧面瘫。

? 八个半综合征:是由脑桥尾侧被盖病变累及PPRF、MLF(一个半综合征)、面神经核及其纤维束(同侧面瘫)所致。

有报告一例患有高血压、糖尿病和血脂异常的81岁男性患者，因左侧INO、左侧水平凝视麻痹和左侧面瘫就诊。MRI扩散加权成像(DWI)符合脑桥背侧缺血性卒中。另一例73岁男性糖尿病患者出现双侧水平凝视麻痹及右侧周围性面瘫，MRI显示桥脑被盖中线部位存在扩散受限。此外，一例43岁女性患者出现双侧水平凝视麻痹和双侧面瘫，后经MRI证实为脑桥中段旁中线被盖部病变引起。

4. 凝视障碍

凝视保持功能受损可能为Cajal间质核、舌下前置核或内侧前庭核受损的表现。完全性凝视麻痹可由尾侧脑桥背部或双侧旁正中中脑-丘脑梗死引起。完全性垂直性向上和向下凝视麻痹提示为双侧头端间质核MLF(riMLF)病变的结果。孤立性向下凝视麻痹可以发生于双侧中尾部riMLF病变，而孤立性向上凝视麻痹可见于单侧中脑网状结构病变。

垂直凝视由第Ⅲ、Ⅳ脑神经协调完成，且常因中脑和丘脑梗死而受损。Parinaud's综合征可能由背侧中脑卒中引起，其特征是眼球向上扫视和追随运动障碍、瞳孔对光反射与调节分离，以及辐辏式回缩性眼震。此外，眼睑退缩(即Collier征)也与Parinaud's综合症有关。

5. 扫视障碍

主动水平扫视通常是由额叶介导的意志性快速眼球运动。皮层和脑干梗死都可导致扫视障碍。左侧额叶可促进使用右侧内直肌的眼球向右水平扫视和左侧内直肌激活。因此，左侧额叶病变可导致短暂性右眼凝视麻痹和左侧凝视表现，而当PPRF得以控制患者的扫视运动时，这种异常将会消失。

在脑干和小脑梗死的患者中，可能出现朝向受累侧的超量扫视(Hypermetric saccades)，以及伴随的朝向对侧的缩量扫视(hypometric saccades)。

6. 平滑追随障碍

追随是对较慢运动目标的视觉跟随。枕顶叶病变可能引起同侧眼球的平滑追随运动受损。右侧枕顶区通过右侧外直肌和左侧内直肌活动介导右向水平追随运动。同时出现的扫视障碍和平滑追随受损可能是由同侧PPRF病变引起。累及小脑蚓部，特别是小舌(小叶Ⅸ)和蚓椎体(小叶Ⅷ)部位的梗死，也可能导致平滑追随障碍。有报道一例80岁女性患者出现平滑追随受损，经MRI证实为小脑蚓部梗死(小叶Ⅵ-X)。

7. 眼球震颤

小脑后下部位卒中可能导致双向水平眼球震颤，且向病灶侧的震幅更大。而累及上蚓部位的小脑卒中可能引起上跳性眼球震颤。

卒中相关视觉障碍的评估

卒中患者的视力问题往往报告不足。而这类患者的预后主要取决于患者自我报告的症状及其辅助检查结果。卒中患者可能仅有视觉症状，而没有可量化的客观视力损害;也可能没有视觉症状，仅存在视力障碍的客观征象。因此，有必要对患者的病史、查体和辅助检查结果进行综合评估。

Rowe等人对来自多学科卒中团队的799名视力评估转诊患者进行的一项前瞻性研究显示，尽管92%的卒中患者存在视力损害的事实，但多学科卒中团队只报告其中42%的患者存在视觉受损的客观发现，其余患者只是因为以下可疑的视觉受损表现才被转诊，如忽视症、单眼闭合症，以及代偿性头位等。

此外，对于存在高血压、高脂血症、糖尿病、心房纤颤，以及吸烟史等卒中危险因素患者而言，其视觉障碍也更可能为脑卒中引起。

卒中相关视觉问题的筛查工具

这类筛查工具主要包括视力和眼球运动评估。现有的卒中后视力障碍筛查方法不能提供视力损害的全面评估，且因依赖于患者自我报告的症状而缺乏敏感性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、快速动脉闭塞评估量表和德克萨斯卒中干预院前卒中严重程度量表等筛查工具，包括了视野受损的内容。但其他一些评估工具则没有考虑视野受损方面的问题。

近期，Teleb等人报告，其开发的一种名为视觉、失语和忽视(VAN)的新型大血管突发闭塞筛查工具，包括了视野检查的内容，且在一项单中心研究中显示出了100%的敏感性和90%的特异性。

此外，Hanna等进行的一项系统评价显示，现有的筛查工具不能对卒中后视觉障碍提供完整的评估，因此，有必要开发一种针对卒中后视觉障碍的综合性评估工具。

视网膜缺血患者的神经影像学筛查

美国心脏病协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南建议视网膜缺血患者立即进行神经影像学检查，因为其可能是卒中的预测指标之一。例如，Lauda等人发现，18.2%的视网膜缺血患者可在1个月的随访期内出现复发性血管性缺血。此外，也有人推荐视网膜缺血患者行DWI检查。

颈动脉狭窄是卒中的一种潜在危险因素，其在总人口中的发生率为4.1%。纳入84位患者的欧洲眼内溶解评估组(EAGLE)研究显示，有40%的CRAO患者存在同侧颈动脉≥70%的狭窄。因此，研究者建议对CRAO患者进行颈动脉成像。

急性孤立性眼球运动麻痹的诊断评估

对于急性孤立性眼球运动麻痹的诊断性评估，目前还没有明确的建议。虽然脑卒中患者可以出现这类表现，但其他病因，如巨细胞性动脉炎、肿瘤、炎症和垂体卒中等，也可产生同样的症状。

一些前瞻性研究主张对老年急性孤立性单神经病患者进行早期MRI检查，而另一些研究则支持先留出3-6个月的观察期。因为，早期MRI检查的成本-效益较低，且可能出现无法确定的不良后果;但对于观察期后仍没有自发痊愈的患者而言，MRI检查肯定是很有必要的。

具有诊断意义的眼科检查结果

有些眼部或眼底检查结果有助于神经血管性疾病的诊断。其中包括:

1. 视网膜中的Hollenhorst斑

这种由胆固醇形成的斑块，在视网膜动脉腔内呈现黄色或白色(图6)，其出现提示患者存在血栓栓塞症倾向。存在Hollenhorst斑的患者可能有视野缺损，也可能无症状，但考虑到这类患者增加的未来卒卒风险，对其进行血管疾病方面的筛查通常是合理的。

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图6 Hollenhorst斑。眼底照片显示上层视网膜血管弓内的垩白色胆固醇斑块

2. 视神经乳头水肿

视神经乳头水肿是由颅内压增高引起的视盘水肿。尽管血管性疾病不是其发生的主要原因，但颅内出血或卒中后脑水肿都可能成为视乳头水肿发生的原因。根据眼底镜检查的一些特点，视神经乳头水肿通常可分为1-5级(图7)。

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图7 视神经乳头水肿的Frisén分级。五张眼底照片显示了视神经乳头水肿的各个阶段。

(A)1级:鼻侧视盘边缘暗淡;

(B)2级:视盘所有边缘均暗淡并有晕轮;

(D)4级:视盘上有一段血管被全部遮蔽;

(E)5级:视盘呈圆顶状突起，且整个视盘的血管都被遮蔽

3. Terson's综合征

是因为蛛网膜下腔出血或颅内出血而出现的眼球后极出血。其病理生理机制主要与颅内压升高所致的眼静脉压升高有关。Terson综合征可表现为玻璃体或视网膜前出血(玻璃体内出血)。后一种类型的出血可掩盖其下层的视网膜血管，并因血液沉降作用形成明显的船形外观(图8)。

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图8 Terson's综合征的眼部表现。显示Terson's综合征患者在急性颅内出血后出现的视网膜下出血

4. 海绵窦-颈动脉瘘(CC)

是由颈动脉和海绵窦之间异常沟通所致。动脉压力转移引起的静脉高压状态，可导致眼部血流瘀滞，进而表现为突眼、结膜充血、水肿、扭曲的"开瓶器样"血管，以及可能出现的眼肌麻痹(图9)。CC的最佳诊断方法是传统的血管造影术，但在某些患者，常规放射学成像检查也能显示其扩张的眼静脉。

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图9 海绵窦-颈动脉瘘的眼部表现。显示海绵窦-颈动脉瘘患者右眼球突眼、结膜水肿和结膜充血

总体而言，上文所述的许多解剖结构都可以通过目前的影像学技术得以显现(图10)。

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图10 MRI上的视觉解剖结构。

(A)冠状位眼窝视图(箭头示内直肌);

(B)轴向位FLAIR MRI图像(箭头示枕极);

(C)轴向位脂肪饱和的眼窝序列图像(箭头示视神经)

需要鉴别的其它类似疾病

除了上面所述的血管性视觉障碍原因之外，一些与脑卒中类似的其它疾病也可能累及视觉系统，并造成误诊、误治，需引起临床医生的警惕。

例如，偏头痛可引起与一过性黑朦类似的短暂视力障碍。但偏头痛性视力障碍通常持续时间更长，且视觉症状多为阳性(如闪光或闪烁等)。脱髓鞘疾病(如多发性硬化症)，也可能表现为视神经炎等而累及视力。与缺血性视神经病变不同，这类视神经炎的视力丧失几乎总能随时间而恢复。此外，眼球运动性疼痛是这类患者更为突出的一个症状。

除上述外，颞动脉炎也可能因炎性所致的视盘头部血供受阻而出现视力受损。但巨细胞性动脉炎患者的年龄多较大，常伴有头痛、下颚跛行和血沉加快等，可资鉴别。

由于篇幅问题，治疗相关内容小编之后会单独进行介绍。

文献索引:Pula J H, Yuen C A. Eyes and stroke: the visual aspects of cerebrovascular disease.[J]. Journal of the Association of Physicians of India, 2017, 65(5):98.

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