腹膜透析合并右胸腔积液，该如何治疗? 医脉通编译整理

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腹膜透析(PD)是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方案之一, 因操作简便、耐受性好而在临床中广泛应用。而PD亦有相关并发症，胸腔积液即是其严重的罕见并发症之一，一般于PD后4-8周出现，不仅影响透析效果，还可影响患者生存质量。近日，BMJ子刊发表了一则关于腹膜透析合并右侧胸腔积液的病例，就其诊断和治疗难题进行了概述，一起来学习一下吧!

病例资料

患者女，23岁，主诉进行性呼吸困难2天。否认有下肢水肿，端坐呼吸，咳嗽或发烧。既往史:膜增生性肾小球肾炎所致终末期肾病。8周前置入PD导管，行持续性不卧床PD(CAPD)，每天交换透析液4-5次，留置时间6小时。最初给予2.2L(1.5%葡萄糖低钙透析液)透析液，患者耐受性良好，未遗漏一次透析，但2天前，患者透析效果不佳，2.2L透析液仅排出1700 mL。除低氧血症外，生命体征正常。体格检查显示右肺底湿罗音，无其他液体超负荷表现。

实验室检查显示白细胞计数和脑利钠肽正常。胸部X线平片显示右侧大面积胸腔积液(图1)。透视检查显示PD导管位置和通畅性正常。行右侧胸腔穿刺术抽取胸腔积液分析，提示可能为胸腹腔漏(蛋白0.2 g/dL，LDH 16 U/L，葡萄糖242 mg/dL，pH 7.64，血清葡萄糖98 mg/dL)。

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图1 胸部X线平片显示右侧大面积胸腔积液伴轻度肺不张

CT造影检查显示造影剂经下腔静脉(IVC)膈肌裂孔进入右胸腔(图2)。

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图2 CT造影显示腹腔内造影剂经下腔静脉孔进入右胸腔

因缺损与IVC过近，未选择外科手术治疗。出院前置入Permacath双腔带涤纶套导管，暂停腹膜透析，改为血液透析(HD)。患者出院时病情稳定，出院后10周于当地检查，重新开始PD治疗，但再次因右胸腔积液出现呼吸困难，转为HD长期治疗。

讨论

1967年有学者首次报道了CAPD患者因胸腹腔漏引起胸腔积液病例。1989年，估计CAPD患者胸腹腔漏发生率为1.6%。胸腹腔漏可由先天性或获得性膈肌缺损所致，PD治疗时腹腔压与胸腔负压间压力梯度增加，两腔内液体可互为流动。

PD患者胸腹腔漏的主要特征为低氧血症和新发单侧胸腔积液。胸部X线平片检查的典型特征为无其他诱因下出现孤立性、右侧胸腔积液。胸腔穿刺行胸腔积液分析亦有助于确诊胸腹腔漏导致的胸腔积液。提示胸腹腔漏的实验指标有:葡萄糖水平升高。且高于血清葡萄糖水平，低细胞计数，低蛋白水平和胸腔积液培养阴性。有学者曾提出，PD患者胸液/血清葡萄糖比率> 1高度提示胸腹腔漏。

虽然胸腹腔漏已具有多种较为成熟的治疗方法，但依然具有一定的挑战性，主要原因是目前尚缺乏有关不同治疗方法有效性的随机对照试验。因膈肌缺损合并胸腔积液的PD患者推荐暂停PD治疗，约50%的患者在改为HD治疗2-6周后可得到有效改善。手术治疗方法包括肋间插管行化学胸膜固定术和电视辅助胸腔镜手术，如直接胸膜固定术和膈膜修补术。但胸腹腔漏的PD患者不推荐手术治疗作为一线治疗方法。暂停PD治疗仍不能改善的膈肌缺损年轻患者可考虑进行手术治疗。

医脉通编译自:Right-sided hydrothorax: a peritoneal dialysis dilemma.BMJ Case Reports.26 May 2018.

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