詹庆元教授:术后患者的机械通气作者:中日友好医院重症医学科王书鹏、

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詹庆元教授:术后患者的机械通气。机械|教授|通气|拔管---

作者:中日友好医院重症医学科王书鹏、詹庆元

机械通气为手术患者提供了必需的通气支持，但相当一部分患者术后仍需维持一段时间机械通气，通气的时间长短主要取决于患者的原发疾病以及术后的呼吸功能状态。术后肺部并发症可导致患者带机时间延长，甚至增加病死率，恰当的机械通气策略可以在一定程度上降低术后患者肺部并发症的发生，但机械通气本身也是造成患者呼吸功能受损的重要因素，术后机械通气时间超过48小时，患者出现并发症的几率将大大增加，因此选择合理的机械通气策略对术后患者的康复十分重要。

一、机械通气在术后患者的应用情况

机械通气在不同的术后患者具有不同的应用情况。最常见的是按照美国麻醉医师协会的分级标准(ASA分级)为I-II级的患者(通常在手术室或麻醉恢复室拔管，不涉及术后机械通气的问题)，由于存在一些特殊的情况需要考虑延时拔管，例如存在非预期的插管困难、气道水肿、液体过负荷、手术时间过长、镇静剂或肌松剂过量等，术后立即拔管的风险性将明显增大，维持一段时间的机械通气将有助于临床医生判断患者的病情变化，并采取积极的解决方案。另一类为ASA III级及以上的患者，往往存在明显的心肺疾患，例如COPD或慢性心力衰竭，还有一部分患者可能存在严重的神经-肌肉疾患，显然不适合术后立即拔管，应转入ICU再决定拔管时间，期间给予患者恰当的通气支持将有利于基础疾病的控制，减少术后并发症的发生。第三类患者为急诊手术患者，这类病人基础状况无法评估或没有时间进行评估，可能合并全身多系统损伤，包括脓毒血症、ARDS以及休克等，此时患者的生命已经受到威胁，术后机械通气往往成为患者整体治疗的一部分。

二、影响术后患者机械通气的因素

在为术后患者进行机械通气的同时，必须考虑到可能影响机械通气时程和参数调节的各种情况，既包括术前的评估，也包括术中的情况。

1. 需要考虑的术前因素

(1)患者的营养和代谢状态:术前营养不良的患者术后往往苏醒延迟，呼吸肌无力的情况也高于其他患者。

(2)术前肺功能:术前肺功能有助于判断术后能否早期拔管，特别对于合并神经-肌肉疾病、脊柱或胸廓畸形以及异常肥胖的患者应行肺功能检查。Barisione等发现残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。

(3)慢性阻塞性肺疾病(COPD):虽然术前PaCO2不能预测肺部并发症，但有助于帮助设定合适的分钟通气量，另外患者呼气时间应适当延长以避免动态肺过度充气(dynamic pulmonaryhyperinflation)和气压伤的发生;气道高反应性的患者在拔管过程中可能出现气道痉挛，如有必要可以考虑在麻醉状态下拔管。

(4)肥胖患者:肺功能可以正常，但FRC水平，尤其是补呼气量减少，正常潮气量下已接近闭合容积，所以肺部并发症增加，适当PEEP水平的应用可以维持FRC水平，避免肺萎陷。

2.需要考虑的术中因素

(1)手术部位:肺部并发症在腹部和血管手术的发生率为10%-40%，在心胸科手术发生率则更高。由于麻醉和手术的影响患者FRC下降可达到25%，而这一过程的恢复需要3-7天，应选择合适的PEEP使FRC恢复正常，减少肺不张和肺炎的发生。

(2)术中液体平衡:有研究表明术中补液量>20ml/kg使术后ARDS的发生几率增加3.8倍，术中液体过负荷也使患者发生静水压增高性肺水肿的几率大大增加，多数为非心源性，术后降低肺水是保证脱机的前提条件。

(3)麻醉药物应用:麻醉药物的残留常导致患者拔管延迟，同尽早停用镇痛药物相比，术后应用瑞芬太尼可延长拔管时间。过度镇静同样将延长机械通气时间，通过监测RASS镇静评分发现很多患者存在镇静程度过深的现象(RASS

三、通气模式选择及参数调节

1、通气模式的选择

常用的通气模式如表1所示。不同的模式对患者的预后影响不大。虽然理论上PCV通气使气体在肺内的分布更均匀，能改善通气/血流比，并能降低VCV带来的高气道峰压，但临床试验尚未证实PCV在其他方面的优势，如降低肺部并发症，降低病死率等。

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具体参数设置通常包含以下几个方面:(1)潮气量:依据患者的理想体重，一般选择在8-10ml/kg，但在肺容积减少的患者(如ARDS)，为避免容积伤的发生，可选择小潮气量通气4-8ml/kg;(2)呼吸频率:通常设定在8-12次/分，根据血气分析的结果进一步调整，需注意过高的呼吸频率意味着呼吸周期缩短，吸气时间和呼气时间均减少，吸气时间的减少可能导致肺泡之间气体分布不均，病态肺泡通气减少;呼气时间的缩短可能导致肺泡内气体陷闭，增加容积伤的风险;(3)吸气流速:需要根据患者的吸气需求而定，一般在40-100L/min，过低的吸气流速影响患者的舒适度，出现人-机对抗;(4)吸呼比:正常吸呼比为1:2-1:3，由于病态肺泡时间常数延长，需要更多的吸气时间进行充盈，故延长吸气时间可以改善氧合，而在肺组织弹性结构发生破坏的情况，例如COPD患者，需要更长的呼气时间以排出CO2;(5)PEEP:主要用于复张肺泡并维持肺泡开放，增加FRC，以利于改善氧合、提高肺的顺应性和防止萎陷伤的发生，生理情况下PEEP约3-125pxH2O;(6)吸氧浓度:有研究表明插管前采用100%浓度吸氧可能损害肺泡气体交换，同样在机械通气过程中为避免高浓度吸氧的损伤，尽量控制吸氧浓度在60%以下，并随着患者氧合的改善及时下调吸氧浓度。

3、肺保护性通气策略

随着对呼吸机相关性肺损伤的认识，肺保护性通气在术中和术后的应用越来越广泛，机械通气本身可能引起炎症反应，并与手术打击有协同作用，造成肺损伤甚至多脏器功能衰竭，而肺保护通气策略的应用可以降低中至高危患者术后肺部并发症的发生，改善患者的预后，减少术后7天内需要机械通气患者的数量。肺保护通气策略的核心是强调了PEEP和小潮气量的应用，术中应用5-200pxH2O的PEEP可以减轻肺萎陷伤的发生，同时应用肺复张手法(recruitment maneuver，RM)可明显改善患者的氧合情况。

胸科手术患者的机械通气通常具有挑战性，患者往往伴有明显的合并症，包括各种心肺疾患，并且常需要进行单肺通气，围手术期的肺部并发症也相当常见，并且病因多种多样。胸科手术患者术中更应采取肺保护通气的策略，避免过大的潮气量和过高的平台压。肺叶切除的患者更容易出现诸如痰液潴留、肺不张、肺炎、气胸等肺部并发症，延长了机械通气时间和住院时间并增加病死率，合理的应用CPAP通过防止肺萎陷，增加FRC，降低呼吸做功，能够改善肺叶切除患者的氧合，尤其是术后即时和术后第一天的氧合，同时不增加漏气风险。对于已经发生ARDS的患者，除了肺保护通气策略以外，可考虑应用肺复张手法，通过控制性肺膨胀使萎陷的肺泡重新开放，从而增加肺泡稳定性，避免剪切力损伤。

四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除

在实施术后机械通气的患者，低氧血症也相当常见，但多数患者能够耐受轻度低氧(200 mmHg<氧合指数≤300 mmHg)，不至于延长插管的时间，经过数天的恢复，患者肺功能正常而脱离氧疗。有研究表明早期拔管(3.3±0.5h)和预防性机械通气(18.3±0.5h)相比不增加复插管率、严重并发症的发生率和病死率，同时预防性延长机械通气时间并不减少呼吸并发症和改善氧合。因此对于符合拔管条件的患者应尽早拔管，但应注意神经外科手术病人拔管后再插管的几率高达16-35%(普通外科为0.3-4%)，多与患者意识状态的突然恶化有关，复插管增加了患者肺部并发症发生的风险，延长机械通气时间和住ICU时间，病死率亦增加。因此拔管前应对患者进行仔细评估，符合拔管条件的患者至少拥有一定的气道保护能力，意识清醒，GCS>8分，咳嗽能力对于神经肌肉疾病很重要，咳嗽的峰流速应达到160L/min以保证成功拔管。痰量增多也可能是拔管失败的重要原因，每小时吸痰次数大于1次往往提示拔管失败，最后需要考虑到患者出现喉头水肿和上气道梗阻的可能性，拔管前应提前处理。

对于机械通气时间大于24小时的患者应采用程序化脱机以替代经验性脱机，Chaiwat等研究表明腹腔手术患者采用程序化脱机能显著缩短带机时间，提高工作效率。通常的做法包括对上机的患者进行每日评估和自主呼吸实验(spontaneous breathingtrial，SBT)，评估的内容包括患者的原发病控制情况，意识状态，呼吸机参数，氧合指标，通气指标，呼吸储备能力和循环状态等等，对满足评估标准的患者实施SBT，选择T管吸氧的方式观察患者的自主呼吸能力，通过者考虑拔除气管插管，否则24小时后再次进行SBT(详见图1)。

图1 自主呼吸实验

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总之，术后机械通气不仅仅是简单的调节呼吸机参数，而是要根据患者的病史、手术过程、术后情况制定详尽的呼吸管理策略，为降低术后机械通气的风险，更有必要完善术前及术中的管理。

来源:重症医学(CCM_China)

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