血液透析患者穿刺部位形成假性动脉瘤怎么办？
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临床案例
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患者刘某，男性、47岁，血液透析12年，动静脉瘘术后10年。近日转入我院行血液透析治疗。患者入院时评估血管通路情况为左侧腕部及前臂形成5*5、6*7两处假性动脉瘤。瘤体较大患者自诉动脉瘤形成约有4年左右。平时用护腕保护，偶有磕碰到瘤体情况，未引起出血等情况的发生。见下图。
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什么是假性动脉瘤
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假性动脉瘤是动脉壁创伤以及感染等原因导致的血管局部破口、血液溢至血管外被周围组织纤维包裹形成的局限性搏动性瘤腔。血液透析患者，动静脉内瘘因多次穿刺形成的假性动脉瘤是指内瘘管中的静脉血管形成瘤样扩张。
血液透析患者形成假性动脉瘤的原因
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1、内瘘未完全成熟时过早使用，导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张形成假性动脉瘤。
2、在内瘘管的同一侧或同一部位反复穿刺，使局部血管壁弹性受损，血管过度扩张形成假性动脉瘤。
3、穿刺时技术不熟练，穿透血管，导致血液外渗并形成包膜与血管相通。
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假性动脉瘤形成的利弊
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假性动脉瘤的形成有利有弊，但弊大于利。唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。但有可能造成出血或者感染的并发症。故临床工作中尽量避免假性动脉瘤的形成，形成较大动脉瘤时要及时就医。
假性动脉瘤的预防
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1、选择恰当的穿刺方式。
一般内瘘血管初用时，由于管腔扩张多不理想，此时可在短期内采用区域式穿刺。血管较浅、管壁较薄者不宜采用此法穿刺。对于粗而长的内瘘血管，最好采取绳梯式穿刺法，特别是人造血管，绳梯式穿刺是唯一的选择。钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度、处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺。
2、熟练掌握血管穿刺技术，提高穿刺成功率。
穿刺时力求一针见血，严禁刺破血管；静脉回路侧血管疑有渗漏时，应连接注射器推注少量生理盐水作进一步确认，如无阻力及局部无肿胀方可连接循环管路。
3、穿刺前及拔针后注意事项
内瘘血管穿刺时一般无需扎止血带，如有需要，扎止血带的时间也应尽可能缩短。人造血管内瘘穿刺禁止扎止血带。透析结束拔针后，压迫止血注意用力适中，时间不宜过长，10~20min为宜。
4、做好带瘘患者的宣教
告知患者在其他科住院治疗时，患者及其家属应告知医护人员，不可在造瘘侧肢体上测量血压和非透析用穿刺，如采血、输液、注射等。在日常生活中，可作适当的肢体运动，对于内瘘血管扩张不佳者，可作握掌运动；造瘘肢体不可提重物、戴手表、手镯等，不要穿紧袖衣服。卧床时，避免长时间侧向造瘘侧，更不能使造瘘肢体垫于头下作枕头。
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知识链接
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动-静脉内瘘的穿刺方式
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1、区域式穿刺：是在同一条血管的较小范围内反复穿刺。可使血管进一步扩张，适用于内瘘使用初期血管扩张不良者。
2、绳梯式穿刺：在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点。此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生，故多在易发生血管瘤的动脉侧采用。首次穿刺选择在穿刺点内吻合口的最近端，即距内瘘吻合口至少超过3cm，第二次穿刺点则应选次远端，第三次穿刺点为次近端，第四次是在最远。如此循环轮换，可使每两个新穿刺点距离达到3-4cm，利于血管内膜的修复和意合，避免发生血管狭窄，同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺。
3、纽扣眼式穿刺：每次穿刺点都在内瘘管的同一部位、采用同一进针角度、同一进针深度、患者肢体采用同一摆放体位的穿刺方法，重复穿刺两个月左右，可形成一皮下隧道。此穿刺法，不易发生血管瘤和血管狭窄。使血管扩张度适中，大大提高了血管穿刺成功率，因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命。皮下道一旦形成后，行穿刺前皮肤消毒时，应特别注意暴露皮下隧道，使其充分消毒，并且使用一次性无菌针头挑去血痂后再次消毒，可有效地防止瘘管感染。
如果假性动脉瘤已经形成，患者没有特殊不适，瘤体较小时，无需特殊处理；如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；若出现感染或瘤体较大时，则需要手术处理。
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