案例一

小蔡刚入职不久，想尽快的熟悉业务，有什么活都很积极的去干，18：30，有一个新入患者入住的晚，药还没有发，刚好有一个八点吃的阿伐他汀钙片，慌乱中16点的药和20点的药放在一起了，A领导很积极的核对药物，不着声色中把可能出现的错误问题给处理了。心理上，小蔡很是愧疚，再次认识了，发药要根据医嘱上的时间严格发药，工作上，会更加严格的执行三查七对，增加慎独修养。如果此时一顿批评可能也达不到这样的效果，此时无声胜有声。

案例二

有一天，小蔡刚发完药半个小时，突然被护士长喊下去，某个家属说今天患者的药物颗数不对。小蔡很是恐慌，再回想今天到底发生了什么，难道真的错了吗？看着患者的七八种药物，很是头疼，后来还是很镇定的处理这件事，一开始没有发现是拿昨天的服药单对今天的药，后来查看电脑医嘱，发现这个患者的医嘱更改过，有一个药物一次两粒改为吃一粒，拿着昨天的医嘱对今天的药物，所以是有问题的，没有向患者做好解释性工作，所以引来了不必要的误会。

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案例三

有一个患者新开了一粒奥氮平，下午拿药的护士没有发现这粒药，药房说中午的时候发过了，但是两个护士都没有发现这粒药，药房又不给这粒药，可是医嘱还是要执行，刚好患者有一粒该药的备用药，本来就打算这样结束了，下午查病房，发现患者神志清醒。领导发现了这件事，说我就担心患者中午吃了这粒药有什么不良反应，这样想也是在情理之中，一是药房发错药，二是护士对错药，三是护士发错药。大家提议调监控或者问患者本人是否吃了这粒药，领导刚开始不同意，下午药房同事看了监控也没看出个所以然，一粒药太小看不清楚，刚开始领导对大家说就这样结束，下班后，又要和药房的同事一起看结果，又问了患者本人是否吃了这粒药，患者说没有吃，最终盖棺定论护士没有错，问药房要回一粒药。

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其实发生事情的时候，不管有错没有错，护士都是很恐慌的，按照对患者产生的影响护理过失可以分为三类即Ⅰ类过失（严重过失）、Ⅱ类过失（一般性过失）、Ⅲ类过失（一般性错误）。

护理安全管理旨在消灭不安全的隐患在萌芽之中，把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，控制在下一次护理过程之前，消灭在本次护理过程之中，从而达到护理安全之目的。

当护士可能出现差错时，一个管理者要做的事情是如何把患者的损害降到最低，积极、尽早的解决问题，而不是为了显示自己管理者的地位，制造不同部门之间的矛盾，可能大家更倾向于第一个管理者。