乱花迷人眼--宽宽窄窄的心律失常作者:何金山北京大学人民医院本文为

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作者:何金山北京大学人民医院

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心动过速是一个很大的概念，100次/分以上者都可以叫做心动过速。根据QRS波的宽度，可以分成窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速，窄QRS波者多为室上性心动过速，宽QRS波者多为室速，但均不尽然，因而会出现窄QRS波心动过速的鉴别诊断、宽QRS波心动过速的鉴别诊断这样的专题。简单的心电图千篇一律，复杂的心电图各不相同，今天我们一起见识一份宽窄交替、乱花迷人眼的复杂心电图，体会下"山重水复疑无路，柳暗花明又一村的畅快之感"。

该心电图记录自一名58岁中年男性运动试验的恢复阶段(图1)。今天的重点在于"赏图"，其他资料不做过多介绍。一眼望去，整个心电图有宽有窄，错落有致。1~2跳为窄QRS波，是窦性心律;3~7跳为宽QRS波;8~14跳为窄QRS波;15~21跳为宽QRS波，形成类似"夹心饼干"样的变化。图中基础PP间期约为620 ms，3~7跳宽QRS波心动过速RR间期约为300-340 ms，8~14跳窄QRS波心动过速的RR间期约为260-300 ms，15~21跳宽QRS波心动过速的RR间期约为280-300 ms。熟悉但棘手的问题来了，上述心动过速的机制是什么?

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图1 心电图提示宽窄QRS波交替，形成类似"夹心饼干"样结构，红色箭头和蓝色箭头标记了两种不同形态的P波

既然心电图已天然形成了宽窄QRS波交替的规律，我们就逐一看过去。前2跳为窄QRS波，其前可见明确P波，PR间期约为150 ms，考虑为窦性激动。而第3跳，为宽QRS波，其前可见P波的一部分，其余部分重叠在QRS波内，P波和QRS波无传导关系，因而第3跳起源自心室。第4~7跳和15~21跳均为宽QRS波心动过速，形态类似，其中第4跳终末、17跳起始和19跳起始前，可见P波(红色箭头指示)，测量PP间期固定，在620 ms左右，也就是说在宽QRS波心动过速发生时，窦性心律并未受到影响，专业术语叫做"房室分离"。房室分离的存在，提示宽QRS波心动过速为室速。那么，中间的窄QRS波心动过速又是什么?

对于窄QRS波心动过速，每个QRS波之前，都有一个倒置的P波(蓝色箭头所示)。P波和其前及其后的R波关系都是固定的，RP约为260 ms，PR约为100 ms。第7跳"逆传P波"后心动过速发作，第14跳"逆传P波"消失后心动过速终止。这些特点提示，窄QRS波心动过速为阵发性室上性心动过速。因其RP > PR，因而为长RP的阵发性室上速。

对于一个长RP的阵发性室上速，我们需要鉴别如下3种可能:(1)房速:II、III导联倒置的P波不能除外起源自冠状窦口附近的房速，但此时PR间期仅为100 ms，比窦律时的PR间期还要短，这和房速常伴PR间期延长不相符合;(2)持续性交接区反复心动过速(PJRT):PJRT是一个折返性心动过速，前传经房室结，逆传经具有递减特性的慢旁道，既然前传经房室结，其PR间期通常不应该短于窦律，而本例中PR间期100 ms < 150 ms(窦律)，PJRT可能性也不大;(3)不典型房室结折返性心动过速:不典型房室结折返性心动过速，也叫做快-慢型房室折返性心动过速，经快径前传，经慢径逆传，因而表现为RP > PR，因其折返环在房室结，产生的激动同时向心房和心室传递，因而可以出现PR间期短于窦律的情况，本例中的窄QRS波心动过速，也是考虑不典型房室结折返性心动过速可能性大。

窦律，而后室速，室速自行终止，室上速，室速再发，一切看起来这么玄妙，似乎每种心动过速都是说来就来，说走就走。但是，室上速发作时，室速真的走了吗?

注意8~14跳的QRS波形态，并不完全一致，有的略窄，有的略宽，如果只是单纯的房室结折返性心动过速，不应该存在这种变化。一种合理的解释就是，这几跳中，存在融合波，也就是这些QRS波都是房室结折返性心动过速下传心室和室速"融合"的结果。房室结折返性心动过速发作时，室速也在发作，房室结折返性心动过速下传心室较快，在"合资"中占主导地位，因而总体QRS波较窄，房室结折返性心动过速下传心室越快，占有比例越大，QRS波越窄。为了便于理解，可参照图2的梯形图。

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图2 图1心电图的梯形图解释，黑色圆点表示室速在持续发作，8-12跳为室速和房室结折返性心动过速形成的融合波

一千个读者，就有一千个哈姆雷特，心电图的解读虽不至于如此夸张，但一份复杂的心电图存在多种解释也是常见的事，上面只是提供了可能性最大的解释之一。如有其它合理解释，且盼共同探讨，欢迎大家留言。

窄QRS波和宽QRS波心动过速的鉴别诊断已经让人困惑不已，两者交替、杂糅在一起更是使我们"苦不堪言"。但从细微处发现线索，于混乱中接近真相，收获的喜悦和欣慰，让我们不罔一番努力。如果真的能够感受"心电图之花"的美妙，乱花迷人眼带来的不是困惑，而是享受!

参考文献:

Vincenzo Carbone, Alessio Poggi, Vincenzo Marafioti, Giuseppe Oreto. "Wide-narrow-wide" QRS complextachycardia: Whatis the mechanism? HeartRhythm. 2016; 13(10): 2095-2097.

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