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基层医师公社

灵犀

如果大医院永远是人满为患，那么居民看病难、看病满意度低，这种状况就会一直持续下去

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如果大医院永远是人满为患，那么居民看病难、看病满意度低，这种状况就会一直持续下去。

古语说：“穷则变，变则通，通则久”，近年来，为了改变大医院人满为患，基层门可罗雀的现象，卫生主管部门推行了诸多改革措施，其中为了把患者留在基层，就大力推行了家庭医生签约服务，那么凡是改革总会遇到各种困难，家庭医生签约有的地方做的顺风顺水，百姓满意，有的地方却是一团乱麻。

所以各地基层医院也在寻求好的经验可以供自家学习、进步，这里给大家分享一个在家庭医生签约模式下，一个社区医院，一年做到42万门诊量的改革经验。

就在昨天，国家卫计委举行了春节后第一场新闻发布会，邀请了代表、委员谈推动“健康中国”建设的进展成效，其中第十三届全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩，在发布会上介绍了方庄社区卫生服务中心家庭医生签约服务改革的成功经验，卫计委发布会上介绍的改革经验含金量是十足的，现在将经验整理如下，供大家学习、成长：

据吴浩主任介绍方庄小区1992年开始建设，目前我们辖区人口有9万多人，它是一个老年化的社区，那么如何在老龄化社区中开展社区卫生服务呢？

建立了连续的固定签约服务模式，构建了和谐医患关系

要点1：全科医学在于连续性

方庄社区中心创新性的使用了信息技术电子化签约，通过定向的分诊、预约就诊，使医患之间形成连续固定的服务关系。全科医学的核心理念就是在于它的连续性，拥有了连续性才可能从整体去看，去帮助你协调、管理和照顾。

要点2：签约团队要分工协作，医生诊疗、护士随访

通过这种模式固定了医生和患者之间的关系，同时建立了以全科医生为核心的医护绑定的

管理团队，全

科医生的服务实际上是以团队服务为标志的服务模式，它要有一个分工，方庄社区中心每个签约团队有一名医生和一名护士组成，负责为800到1000名签约的慢病患者实施连续的健康的管理服务。

医生作为一个分工，负责常见病和多发病的诊治，还有个性化的指导。护士协助医生做好随访、评估和健康教育，这样医护有分工、也协调，人力资源很好的进行配合和使用。

要点3：年门诊量42万，签约居民70%首诊在社区

那么这样签约模式效果如何呢？为何能在春节后卫计委的第一场发布会上作为典型案例供大家学习呢，这还是要用数据说话的。

吴浩主任介绍到，该社区2017年门诊量达到42万人次，方庄社区卫生服务中心总共有才有151个人，而42万人次不包括公共卫生预防接种等等门诊量，人均门诊量是超过上级的三甲医院平均水平。

实行了家庭医生签约居民70%首诊在社区，构建了和谐的医患关系，这42万人没有病人去投诉我们的医生，这就是我们最大的体会。

要点4：病人按照自己的时间段就诊，秩序井然

那么这么大的门诊量，社区医院门诊厅是否也人满为患呢？值得注意的是，吴浩主任在会议上提到，虽然这么大的门诊量，但仍然秩序井然。

不了解的人可能一看到好像方庄没什么病人，其实每天要流动1000多人次门诊量，大部分病人会按照自己的时间段找自己的家庭医生，很快的看完、很快的走。这样患者能够得到固定的全科医生精细化的健康管理，真正拥有了自己的健康顾问。

另一方面因为连续性的管理，便于医生全面掌握患者的健康信息，将基本医疗和公共卫生有机结合，从而落实好守门人的职责。对社会来讲有效的健康管理可以使患者少生病，也可以避免大的医疗机构的医疗资源的浪费，同时也减少了社会的负担，也节省了医保的费用。

充分利用智能化诊断技术

要点1：智能化诊断技术，促进合理诊断

方庄充分利用智能化诊断技术，促进合理诊断和合理检查，用药指导和健康指导，运用人工智能技术，将临床诊疗路径嵌入到医生工作站系统中，根据症状的描述对疑难常见的问题提供疾病的诊断、检查，合理用药的提醒和建议。

针对疑似危重病人采用红旗警示的方式，提示医生重点的问诊和查体，极大地避免了误诊和漏诊。系统同时提供图文并茂的健康教育内容，便于医生在诊疗的同时向患者进行针对性的健康教育。

这样对患者来讲可以获得更加准确的诊疗治疗，还得到健康指导，提升了居民对社区医生的信任度，同时我们社区医生也避免了漏诊和误诊，还能在诊疗过程当中不断地学习，提升自己的技术水平。

要点2：慢病管理国家指南做成知识库，协助医生管理病人

同时也是将慢病管理国家指南做成知识库，叫做智能化慢病管理平台，通过智能化的系统，自动的分析和监测评估和实时数据分析，形成个性化指导报告，针对不同的健康问题发出预警信号，从而实现对慢病病人提供个性化的健康指导。

在目前该中心管的高血压病人是12216人，规范管理率达到86%，在规范管理率的病人中，血压控制率已经超过90%。糖尿病的病人是管了7152个人，血糖的控制率达到67%多。

我们控制水平应该来说达到国际发达国家先进水平，实现了慢性病的早发现、早预警、早干预。

家庭医生签约，不是卫生部门一个人的事

针对该不该给签约患者提供上门服务，毕竟签约团队人员、精力都是有限的，签约宣传上也强调家庭医生不是上门服务的。

要点1：上门服务团队=全科医生+护士+居委会+志愿者

但方庄社区卫生服务中心有自己的有一个巨大的突破政策，他们由全科医生、社区护士、居委会工作人员以及志愿者、社工、家庭保健员共同组成服务团队，

要点2：只针对签约高龄人群、特殊群体提供上门服务

上门服务不是说对所有人都提供上门服务，而是针对签约的高龄人群，比如说75岁以上或失能等特殊的有困难的人群，这样确保上门服务的需求能够得到人力范围之内能够满足。

这种上门服务使特殊的困难人群得到了及时的医疗照护服务，提升了健康的生命质量，充分体现了政府托底保障困难人员。去年该社区中心上门服务的患者是1393人次，这些老百姓的获得感非常强。

医改的重点就是强基层，正所谓上面千条线，下面一颗针，我们所有基层医务人员的压力都很大，但凡事总是万事开头难，只有首诊在基层，我们基层医生的获得感才能增强，我们才能做老百姓真正健康的守门人。

而在这个困难时期我们需要的是学习、是突破、是钱的激励、是多部门的配合，而不是这把家庭医生签约这个重担丢给卫生部门，丢给医生，只有大家一起配合，才能在有限的医疗资源中，将家庭医生签约做到成功。

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