预防双相障碍再入院:真实世界中哪些药物疗效最佳? 医脉通导读本项基于真实世界数据的全

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医脉通导读

本项基于真实世界数据的全国性队列研究显示，锂盐可大幅降低双相障碍患者的精神科及全因再入院风险，尤其是降低全因再入院风险的疗效优于研究中其他所有药物。

使用抗精神病药长效针剂时，患者的精神科及全因再入院风险较使用同一成分口服剂型时低30%。

作为使用最为广泛的抗精神病药，喹硫平仅可降低大约8%的精神科再入院风险。

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双相障碍的复发率很高;患者往往需要长期维持治疗，以预防复发及再入院。目前，心境稳定剂与抗精神病药仍是双相障碍维持治疗的主力药物。很多随机对照研究及相关meta分析对这些药物预防双相障碍复发的疗效进行了比较，但此类研究往往设置了严格的入组及排除标准，如病情严重、伴有严重共病的患者常被排除在外，其结果不一定能很好地反映真实世界的情况。

相比之下，观察性研究在反映真实世界的情况方面具有一定优势。然而，现有观察性研究也存在局限性，如仅纳入了少数几种药物;并且在国外，抗精神病药长效针剂也常用于双相障碍的维持治疗，但其在真实世界中预防复发的疗效是否优于同成分的口服剂型，此前并无此类研究加以探讨。

研究简介

为探讨真实世界中各种药物预防双相障碍患者再入院的相对疗效，来自芬兰及西班牙的研究者开展了一项全国性队列研究。该研究于2月28日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》(JAMA Psychiatry，影响因子 15.307)。

简言之，研究纳入了1987年1月1日至2012年12月31日之间芬兰国内曾因双相障碍入院治疗的全部患者，共18 018人，并收集了这些患者的前瞻性住院及处方数据，平均随访时间7.2年。研究采用了个体内分析(within-individual analysis)，将研究对象作为其自身的对照，以消除选择偏倚，并调整了联用精神药物、病程、用药/未用药先后顺序等因素的潜在影响。

研究主要转归为调整混杂因素后，各种药物治疗下的精神科、心血管疾病及全因再入院风险比(HRs)。

研究结果

研究队列包括9558名女性及8469名男性，平均[SD]年龄46.6 [17.0]岁，54%在随访期间有过至少一次再入院。主要发现如下:

1. 精神科再入院风险

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图1 使用/不使用各种药物时的精神科再入院风险(L?hteenvuo M, et al. 2018)

如图1，以下药物(相比于不使用该药物)在降低精神科再入院风险方面表现最优:利培酮长效针剂(HR, 0.58 [95%CI, 0.34-1.00])、加巴喷丁(HR, 0.58 [95%CI, 0.44-0.77])、奋乃静长效针剂(HR, 0.60 [95%CI, 0.41-0.88])及碳酸锂(HR, 0.67 [95%CI, 0.60-0.73])。

相比于口服抗精神病药，使用同成分长效针剂者的精神科再入院风险更低(HR, 0.70 [95%CI, 0.55-0.90])。

苯二氮?类药物与精神科再入院风险升高相关(HR, 1.19 [95%CI, 1.12-1.26])。

2. 全因再入院风险

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图2 使用/不使用各种药物时的全因再入院风险(L?hteenvuo M, et al. 2018)

如图2，锂盐(HR, 0.71 [95%CI, 0.66-0.76])在降低全因再入院风险方面表现最优。

相比于口服抗精神病药，使用同成分长效针剂者的全因再入院风险更低(HR, 0.70 [95%CI, 0.57-0.86])。

苯二氮?类药物与全因再入院风险升高相关(HR, [95%CI, 1.11-1.20])。

3. 富马酸喹硫平

该药是本项研究中最常用的抗精神病药。该药可降低双相障碍患者精神科再入院(HR, 0.92 [95%CI, 0.85-0.98])及全因再入院(HR, 0.93 [95%CI, 0.88-0.98])风险，但幅度很小。

4. 敏感性分析

仅锂盐及长效针剂(相比于口服剂型)的疗效优势得到了一致确认。

结论

原文结论的表述相当简洁:Lithium was the most effective mood stabilizer, and long-acting injections the most effective antipsychotics, in preventing hospitalization due to mental or physical illness.(在预防双相障碍患者因精神及躯体疾病入院方面，锂盐是最有效的心境稳定剂，长效针剂则是最有效的抗精神病药[剂型])。

在作者看来，本项研究最重要的发现是，双相障碍患者使用抗精神病药长效针剂时，其精神及躯体疾病再入院风险较使用同一成分的口服剂型时下降约30%。尽管这一结果能否明确推广至从未使用过长效针剂的患者，目前仍存在疑问，但既往采用个体内分析的研究也显示，所有长效针剂均可显著降低再入院率。目前，大部分治疗指南尚不明确鼓励使用长效针剂代替口服剂型，原因在于缺乏头对头的比较研究。然而，对于不适合使用锂盐的患者，长效针剂或可作为安全有效的治疗选择。

真实世界下，老牌药物锂盐再次显示出维持治疗中的优势:相比于不使用锂盐，使用锂盐可同时大幅降低双相障碍患者精神科及全因再入院的风险。令人意外的是，长期被安全性及耐受性顾虑所"拖累"的锂盐降低全因再入院风险的疗效优于研究中的其他所有药物，包括其他心境稳定剂。事实上，心境稳定剂整体可升高患者的心血管疾病入院风险。如既往研究显示，过高的卡马西平血药浓度与昏迷、惊厥、呼吸功能衰竭、窦性心动过速、心脏传导缺陷等相关。临床实践中，应充分考虑到此类药物的潜在躯体风险。

喹硫平在双相障碍的治疗中应用广泛。然而本项研究显示，相比于不使用该药，喹硫平仅可降低8%的精神科再入院风险，这一幅度不支持其在这一适应证中的使用。

作为双相障碍患者另一类常用药，苯二氮?可同时升高精神科及全因再入院风险。尽管研究调整了与焦虑相关的混杂因素，但也不能排除其他混杂因素(如共病物质使用障碍)导致上述相关性的可能性。无论如何，基于现有数据，长期使用苯二氮?类药物的危害日益受到人们的重视，临床中应对此类药物的使用时长加以控制。

文献索引:L?hteenvuo M, et al. Real-World Effectiveness of Pharmacologic Treatments for the Prevention of Rehospitalization in a Finnish Nationwide Cohort of Patients With Bipolar Disorder. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4711. Published online February 28, 2018.

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