患者安全文化实践

2018-02-21 患者安全文化实践

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患者安全文化实践。文化|实践|不良事件|照护|医疗机构---

重庆医科大学附属第一医院泌尿外科主任医师、副院长

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患者安全实践活动在不断发展，以确保对所有患者不要造成伤害。通过在卫生保健领域的不断进步和提高，患者安全的总体理念将得以深化。

The Culture of Patient Safety Practice: Systematic Review

编译自: Kevin A. Van, Fernando J. Kim，The Culture of Patient Safety Practice: Systematic Review ，UROLOGY PRACTICE ，Vol. 4, 296-301, July 2017，图片来自网络

文化|实践|不良事件|照护|医疗机构---傻大方小编总结的关键词

长期以来，无论是在工业还是非工业组织，安全理念都是至关重要的。这个理念也影响着几乎所有的政策、指南和方案制定，以确保安全目标的实现。在制造业领域，丰田公司通过制定协议来确保工人和客户的安全。摩托罗拉等其他公司也采用了类似的技术，以促进和规范安全文化。在医疗卫生行业，患者医疗照护的流程及其相关规范也在不断的制定和完善中，以确保安全实施。在美国，医疗机构质量标准起源于"医院最低标准"( Minimum Standards for Hospitals )，随后被美国医院认证联合委员会(JCAHO)开展的医疗机构认证所逐步取代。

在美国医学研究所《人非圣贤孰能无过，建立更加安全的卫生体系》发布以后，患者安全文化建设中安全实践的理念已成为促进医疗卫生事业发展的一个重要方面。患者安全文化体现在患者医疗照护指南和诊疗过程中，对预防不良事件的发生至关重要。在医疗机构中，患者安全文化不仅仅指医疗照护中不良事件发生的次数多少，还包括安全价值观、特殊患者照护方案等知识。在一个缺乏患者安全指南和沟通不畅的环境下，安全实践活动将受到严重影响。为此，在一些医疗机构，开始实施安全工具如SBAR、瑞士奶酪模型等，世界卫生组织(WHO)和美国外科质量改进项目(National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP)也建立了患者安全的一些通用原则。

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【方法】通过在NCBI数据库中输入相关主题词，进行文献分析，综述医疗卫生机构建立患者安全文化的情况。

【讨论】安全法规普遍存在于工业和非工业组织中。最初是机械制造业老板Taiichi Ohno在1945-1955年期间建立起来的，日本丰田公司开发了诸如丰田生产体系(Toyota Production System，TPS)和精益生产等模式，以提高生产效率，并确保工人和客户的安全。建立上述两种系统模式的主要目的是为了将公司的管理和生产两方面相结合，在为客户提供高质量产品的同时实现利润最大化。丰田管理和精益生产也强调了安全贯穿生产的重要性以及持续改进所带来的好处，这对于任何组织来说都是必需的。1986年，摩托罗拉公司工程师比尔?史密斯(Bill Smith)也建立了一个类似的系统，称之为六西格玛(Six Sigma，6 Sigma)技术，通过定义、测量、分析、改进和控制(DMAIC)的五个环节来促进和管理安全文化。

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自1987年引入上述系统模式以来，除了减少不安全行为所造成生产事故的数量外，还被用于风险评估。1917年，美国外科医师学会设定了美国医疗机构质量的 "医院最低标准"，它包含了5项对医疗机构的最基本要求，这些基本要求被认为是患者医疗照护过程的必要标准。如果哪家医院没有达到这些标准，这家医院就不会被认定为一流的医疗机构。1951年起， JCAHO要求各医疗卫生机构必须通过最低标准认证。医疗服务的认证是指通过JCAHO为所有的医疗卫生机构提供专业证明并为患者照护提供合理安全的标准。今天，这些着重于患者安全和流程改造基本原则的标准，在提高患者安全和效率方面是十分必要的。

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在任何医疗机构中，所有医疗服务提供者关注的首要问题主要是围绕患者的利益和安全。在过去20年里，患者安全原则已经得到了明显的改变，并且引起广泛地关注，但患者安全实践的持续性改进仍然是一个问题。尽管在所有医疗机构中，导致患者伤害的潜在危险因素是不可能完全避免的，但不良事件发生的多少与低效的患者照护流程相关，而不仅仅是操作中技术失误。1991年，哈佛医学实践研究中心分析了来自纽约州51个医院急诊患者的医疗记录，并调查了在术前和术后发生不良事件所占的比例。在3.7%的入院患者中，产生30,121项不良事件记录，其中58%被认为是可以预防的。这些发现强调了患者安全实践的重要性，并阐明了医疗服务提供者和政策制定者在实践中所犯的错误。

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贯穿患者诊疗照护过程的不同环节却一直未被察觉的错误，最终将导致不良事件的发生。在患者诊疗照护过程中没有正确的特定流程和指南，患者的健康风险就会大大增加。基于"责备文化"使得卫生保健人员因害怕受到处罚而不愿承认错误或过失。来自哈斯廷斯中心关于责备文化的报告分析中指出，只有22%的医生、护士和管理人员认为，患者安全的责任应平均分担。在术前、术中和术后病人的安全规程中，已经建立了类似SBAR这样的系统来解决这些问题。自20世纪后期医疗卫生行业引进SBAR系统后，它便作为一种有效的标准化工具，用于各医务人员之间重要信息的沟通。这种沟通模式有助于在各个医疗机构中达成共同的安全目标，并能让员工高效、准确地传递患者的信息。SBAR还能促使各方主动寻求建议和必要信息，以解决所面临的问题。

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患者诊疗流程的每一个环节都有可能存在潜在的错误。虽然SBAR系统为医疗机构提供了一种正规的沟通协议，但在后续的流程中对患者信息的重新检查确认也是预防不良事件的必要条件。James T. Reason 和Dante Orlandella 提出了瑞士奶酪模型，用来在患者安全实践中阐明这一观点。该模型的理论认为，患者安全流程类似一摞瑞士奶酪片，每一片奶酪代表一道阻止错误发生的"防御层"，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。一个防御层出现的错误所导致的问题会传递到下一层，这些问题要么被拦截在下一级防御层，要么被传递到再下一级防御层。如果这个问题在所有的防御层中都没有被注意到，那么这个失误就会导致不良事件发生。瑞士奶酪模型描述了如果奶酪上的意外和错误没有被后续的防御层所拦截，碰巧连成一条直穿而过的通道，那么就会在患者实践中引起重大事故。它也说明了必要的管理清单和规范协议在患者护理各个阶段的重要性。

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成立于1948年的世界卫生组织，它主要职能是在联合国协调和建立的国际卫生规则。2007年，WHO发起了主题为"安全手术、拯救生命"的行动，以加强外科手术的安全管理。WHO的外科手术安全核查表和2009年版安全手术指南，采用了围手术期安全核查清单和改善手术团队合作。全面落实WHO制定的安全规则，通过这些流程在手术过程中识别和纠正潜在的错误，从而改善患者医疗照护的结果。尽管WHO的安全核查表主要适用于患者手术过程，但已经制定了其他指南和清单应用于患者术前和术后的诊疗过程。

SUPPASS清单的制定并不针对患者护理的任何特定流程，主要用于其他方面监管安全流程。SUPPASS原是一张循证清单，用于协调处理患者住院和出院过程中的安全问题。2004年，美国医院评审联合委员会(TJC)在全球发布了关于预防手术部位错误、手术错误和手术患者错误的通用协议，通过建立术前确认、术前"暂停"等规则，用于加强患者安全。在患者安全实践中，TJC所倡导的术前确认是必不可少的流程。预防手术部位错误、手术错误和病人错误的通用协议不仅适用于手术室，而且在患者预约安排和进行任何医疗卫生活动时都是必要的。

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【结论】医疗卫生行业的发展促进了患者安全的进程。尽管WHO所倡导的诸如SBAR这些安全协议对现今的患者安全实践做出了极大的贡献，但在患者安全实践发展中，持续改进现行的指南仍然是十分必要的，其中反复被提及安全改进理念包括加强基于团队的患者照护模式和制定可以适应任何医院环境或操作系统的清单表格。患者安全照护流程的发展和完善，不仅需要当前的指南继续发挥指导作用，而且还需要在患者安全实践中不断修正具体规则以预防错误发生。

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作者:Fernando J. Kim, M.D., MBA/MHA, F.A.C.S. Professor of Surgery, UCD Chief of Urology, Denver Health Medical Center

翻译:王丹重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

审校:赵庆华肖明朝重庆医科大学附属第一医院

北京大学第一医院是一所融医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性医院。

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