拯救停滞的中国急救体系，要先突破事业单位体制瓶颈

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正文开始：

中国的院前急救体系受累于事业单位体制和仅能由医生进行院前急救的限制，应引入社会和市场力量，建立统一的公共安全响应节点和指挥调度平台，取消由医生进行院前急救的限制，发展医疗救护员体系。

（中国的院前急救体系主要从公立医院体系中衍生出来，其特点是进行院前急救的人员是医生，院前急救组织是差额拨款事业单位编制。这两点在发达国家均找不到参照物。图 / 视觉中国）

李晓雪田鹏/文

两年前，一位乘客在南航乘机期间突发腹内疝并急性肠梗阻,因北京999急救车将这位乘客送往位于北五环外清河地区的999急救中心（北京市红十字会紧急救援中心），引发纠纷。

这一被称为“南航急救门”的事件一度引发舆论哗然，中国的院前急救体系陡然成为焦点。

院前急救既是平时院前急救服务的提供者，也是突发事件应急管理中医疗救治的基础性力量之一，但中国尚未建立起完善的院前急救体系。

当前各地的院前急救机构多设在卫生行政部门之下，有的以独立的事业单位的形式存在，有的则设在公立医院内部。既有设立急救站网络的模式，也有只进行指挥调度的模式。

在发达国家和地区，消防救护是院前急救的主要力量

。在国内，急救仍局限在卫生部门之内，不利于扩大和发展紧急救护的基础力量，也不利于与消防、警察和交通等部门的协调联动。

而在急救的下游，医疗机构、医保制度也存在诸多体制性的障碍。如医药卫生体制改革后继无力，急救体系的发展也会陷入停滞。因此只有进一步推动医药卫生体制和医疗机构事业单位体制改革，才能推动应急医疗体系的发展。

急救体系整体欠缺

当前的急救机构设在卫生行政部门下，为差额拨款事业单位，多数统一使用“120”专用号码，在北京，还有北京市红十字会下的“999”。虽然各地进行了很多有益的实践，但并未形成完整的院前急救体系，各地模式不一，发展失衡。

各地所采用的模式大致可分为三类：一是独立型，中心为独立法人，配有院前急救的专业人员和车辆，独立提供院前急救服务，对接医院的急诊科；二是指挥型，急救中心只是调度中心，急救人员和车辆分散在各个网络医院中；三是依附型，院前急救依附于一家公立医院，急救服务实质上由这家医院提供。实际上，后两种模式皆依靠医院提供服务。

独立型模式多出现在经济较发达的大中型城市，尤其是在北京、上海，独立的院前急救体系有所发展，也呈现出一定多元化的趋势。

如北京在卫生部门的“120”急救服务中心之外，还有“999”中心，这一中心隶属红十字会的事业单位。北京急救体系专用车辆和车载设备水平高，并与通用航空公司合作，具备了直升机空中急救服务的能力，也有灾害应急救治的演练和经验。

中小型城市多采用依附型模式，既限制了急救服务的提供，也不利于急救资源的均衡配置，

更糟糕的是，广大农村地区则未被院前急救网络覆盖。

整体上，中国的院前急救资源仍严重不足，急救网络覆盖范围有限，能力建设欠缺且失衡。在富裕的城市地区，财政能力强，医疗资源集中，往往能够实现急救网络覆盖，而远离中心城市地区的农村则不为网络所覆盖，偏远地区和贫困地区尤为欠缺。

亟须引入新的急救力量

德、法、英、美、加、日等国的院前急救体系，都由消防体系发展而来，与社会组织等机构合作。日本和台湾地区仍主要由消防部门提供院前急救；美、德、法和香港地区等，则采用了多元化的急救服务提供模式，包括急救组织、志愿团体、私企等部门都能提供服务。

英国是特例，院前急救主要由国家健康体系（NHS）内的急救组织提供。NHS是政府通过税收筹资建立的体系，能够直接举办公立医疗机构，向全体国民免费提供医疗服务。同时，也有相当数量的社会志愿组织和私人部门提供院前急救服务。

从服务人员的角度看，在日本、我国的台湾和香港地区等，服务主要由消防救护人员提供，

而在美国、加拿大、英国等地，则由被称为“Paramedic”的专业人员来提供。这种由医生之外的专业人员将患者尽快转送至医院的急救模式，被称为 “英美模式”。

对于欧洲大陆的“法德模式”，很多中文文献的表述并不准确，该模式并不是以医生到现场进行急救为主。法国和德国院前急救虽然有医生到现场进行救治，但消防救护依然是院前急救的主要力量，只有应对紧急危重的病例时，才会派出医生和配备有ICU设备的救护车，进行现场救治。

而且，德国和法国的发展方向恰恰相反：法国是在消防救护为主的基础上，引入医生现场救治，公立医院则凭借其专业优势建立了紧急医疗补助服务（SAMU），获得了院前急救的指挥调度权，并且提供服务，但主要集中在城市。乡村地区的院前急救服务依然主要依靠消防系统。而在大致相同的时期，德国却开始在急救医生之外引入类似英美Paramedic的医护专业人员参与院前急救。

发达国家的消防力量为由地方财政支持的专业人员（法国为职业军人）。

中国的消防力量为武警现役军人，且为义务兵役制，职业化程度低，难以提供技术要求相对较高，需较长时间训练的救护服务。

中国的院前急救体系主要从公立医院体系中衍生出来，

其特点是进行院前急救的人员是医生，院前急救组织是差额拨款事业单位编制。

这两点在发达国家均找不到参照物。

中国的社会医疗保障的筹资来源于强制缴费，与德国类似，但中国的医保制度并未统一，仍然分为城镇职工医保、城镇居民医保和新农合（后两者正在逐步合并为城乡居民医保）三大制度，且统筹层次低，大多在县级水平。一方面，中国建立了基本覆盖全民的社会医保；另一方面，公立医院在医疗服务机构占据绝对优势。

从这个角度看，加拿大的情况与中国类似，同样提供“全民健保”，而且政府投资建设的公立医院占医院总数的87％以上，都是非营利性机构，医院的运营成本主要由医保支付。

但加拿大医疗卫生体制的弊端也十分明显：近乎免费的医疗服务带来了旺盛的需求，而医保筹资水平的天花板又必然导致供给不足，形成了长时间的排队。这些弊端在中国也都已经出现，且越来越突出。

两国的院前急救存在明显差别。在加拿大，医保筹资主要来自于税收，与英国类似。院前急救是由Paramedic人员进行，不同地区的模式不尽相同，呈现出较强的灵活性。有地方政府直接在卫生部门之下设立急救组织，还有地方政府将急救服务外包给企业。

事业单位体制是瓶颈

院前急救体系面临的体制性困难，与公立医院改革如出一辙，

受限于事业单位体制和仅能由医生进行院前急救。

随着对医生执业准入要求的提高，由接受完整本科甚至更高水平医学教育的医生担任院前急救人员，

直接结果就是人员不足和流失，

而事业单位体制则又限制了人员编制数量、薪酬水平、服务价格等方面的灵活性和院前急救网络的发展。

像许多事业单位一样，现行的院前急救体系弊端明晰，

一方面形成了行政性垄断，

阻碍了社会和市场力量的进入，减少了供给，也抑制了竞争，降低了效率；

另一方面，政府的财政能力有限，

对建设投入、人员编制数量、薪酬水平进行严格管制；又为避免社会矛盾激化，而管制服务价格。

然而，这些事业单位通过种种手段将其内部建设成本、运营成本和低效等因素造成的损失转嫁给社会，有通过“过度服务”获取利益的情形，也有与医院建立不正当利益关系，间接获取利益的情形。

想让院前急救充分发挥效能，

首先就要采用单一号码的公共安全响应节点模式。但在中国实际中，阻力重重。

以北京为例，“120”和“999”隶属不同，采用不同的号码，难以整合，只能“联合指挥调度”，实际上仍不能统一指挥调度，按“就急、就近”原则派出救护车。即便在“120”系统内部，各个区县的分中心隶属于区县的卫生计生委，难以完全整合。

上海虽然在2013年实现了“120”的全市统一受理，但上海市医疗急救中心只直接调度指挥调度中心城区的救护车，郊区县的院前急救仍由郊区县的“120”中心调度。

在由消防救护为主的国家或地区，急救与消防使用统一号码，也由消防部门指挥调度。消防部门通常由公共财政负担，经济利益动机较小。

对比国外模式可以看出，对多元化急救组织的统一指挥调度，主要是通过采用单一紧急求助号码，与警察、消防接入整合为公共安全响应节点（Public Safety Answering Point），再由这一平台调度或转给对应的调度中心。

建立这样一个调度中心，需要和院内急诊或ICU等部门有效衔接。

这一方面需要利用先进的通信和信息技术在急救调度中心、救护车和院内急诊之间建立通畅的通信和信息数据链，另一方面也要求医院提供有效率的院内急诊服务。

但公立医院体制改革的瓶颈仍未能突破。卫生行政部门、医保部门都难以调控其行为，急救中心也难以与其有效合作。

例如，急救调度中心很难获得各个医院的急诊和ICU的信息。

之所以难以统一指挥调度，

根本原因还在于指挥调度平台设在急救中心。

因为差额拨款事业单位，急救中心既提供急救服务，又需要通过急救服务收费覆盖运营成本，就难以保障其指挥调度很难不受到自身利益的影响，其他急救组织也就不肯接受其统一指挥调度。

而且，院前急救服务的费用仍未纳入医保支付范围，严重降低了服务的可及性和家庭疾病费用风险的分散。例如，北京“120”的直升机急救服务每小时收费数万元，实际上使得这项服务可及性很低。

国际比较显示，发达国家都由政府投资建设院前急救机构，同时允许社会组织和私人部门投资建立急救机构，运营成本则由政府负担或由社会医保支付。免费或近乎免费地向公众提供院前急救服务，不可避免地会带来滥用和浪费。这样的情形在日本和香港等成熟的公民社会比比皆是。所以，保留一定的收费或自付比是必要的约束。

基于此，笔者建议推进体制改革，引入社会和市场力量，建立统一的公共安全响应节点和指挥调度平台；并且，取消由医生进行院前急救的限制，大力发展医疗救护员体系；最终，结合消防系统的职业化改革，发展消防救护和应急救援。

（作者李晓雪为武警总医院副主任医师，田鹏为现代化医院管理研究所特约研究员，编辑：王小）（本文首刊于2018年1月22日出版的《财经》杂志）

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黄姝静 shujinghuang@caijing.com.cn

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