徐州三大医保政策有调整点击上方"乐活徐州"免费关注

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2018年1月1日起，我市三大医保政策有调整：大病保险起付标准为1.5万元；大学生门诊统筹按人头付费；明确城乡居民基本医保门诊特定项目准入标准。

NO1：2018年大病保险的起付标准为1.5万元

◆保障对象

参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保人员为大病保险的保障对象。大病保险待遇享受期间同城乡居民医保。

◆保障范围

参保患者住院和门诊特定项目的医疗费用经城乡居民医保基金支付后，个人负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予不低于50%的补偿。

政策范围内的费用是指参保人员在定点医疗机构住院和门诊特定项目发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定，除自费费用以外的医疗费用。

◆筹资标准和资金来源

大病保险筹资标准不低于国家规定的最低标准，具体通过招标确定。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，参保人员个人不缴费。各统筹地区基金有结余的，从结余基金中划拨大病保险资金；结余不足或没有结余的，在年度提高筹资时统筹解决。

◆待遇水平

大病保险的起付标准以上一年度全市居民人均可支配收入的60%左右设置。2018年大病保险的起付标准为1.5万元。

大病保险赔付按照医疗费用高低分段确定支付比例，医疗费用越高支付比例越高,不设最高支付限额。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，低于5万元（含5万元）的部分，大病保险资金按50%支付；5万元以上至10万元（含10万元）的部分，按60%支付；10万元以上的部分，按70%支付。

建档立卡低收入人口等医疗救助对象的大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各报销段报销比例提高10个百分点。

◆保费支付

各统筹区医保经办机构按照与承办商业保险机构的合同约定，分别向承办商业保险机构拨付大病保险资金。

◆结算服务

大病保险与城乡居民医保、医疗救助相衔接，并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院（含门诊特定项目，下同）个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予赔付；单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内多次住院的，在其个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准时给予赔付；对异地就医等暂不能进行即时结算的参保人员，由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时，同时结算大病保险赔付费用。

NO2：城乡居民基本医疗保险大学生门诊统筹按人头付费

◆门诊统筹按人头付费标准

大学生以高校为单位统一参保缴费后，市医保经办机构根据各高校参保缴费人数、缴费标准予以拨付门诊统筹费用。原一次性缴纳所有学年医保费的，按原标准执行;个人缴费210元的，按每人120元的标准拨付门诊统筹费用。

◆门诊统筹费用的用途

主要用于支付参保大学生的普通门诊医疗费。各高校自行组织实施门诊费用的待遇支付。大学生参加基本照护保险的个人参保费用，应从门诊统筹费用中列支，参加商业健康保险、意外保险的费用可从门诊统筹费用中列支。

◆门诊统筹费用的拨付

各高校应按标准完成当年度大学生参加城乡居民医保费的征缴工作。市医保经办机构审核无误后，按实际参保缴费人数和付费标准于每年2月份拨至高校财务账户。

◆门诊统筹费用的管理

各高校制定出台具体的门诊统筹费用使用办法，并报送市人力资源和社会保障局备案。门诊待遇不低于普通城乡居民医保参保人员的待遇标准。高校应明确本院校大学生门诊医疗费用使用的具体管理部门，并建立专项帐目。门诊统筹费用应专款专用，不得挪用。当年资金结余应控制在10%以内，结余部分结转下年度使用，超支不补。市人力资源管理部门将定期会同有关部门对费用使用情况进行审核。

NO3：明确我市城乡居民基本医疗保险门诊特定项目准入标准

◆门诊特定项目范围

（一）恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；

（二）尿毒症患者透析；

（三）器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植,需长期服用抗排异药物）；

（四）血友病；

（五）白血病；

（六）难治性肾病；

（七）系统性红斑狼疮；

（八）重型β-地中海贫血；

（九）恶性淋巴瘤；

（十）再生障碍性贫血；

（十一）慢性活动性肝炎；

（十二）肝硬化失代偿；

（十三）慢性肾功能不全（非透析治疗）；

（十四）肝豆状核变性；

（十五）重症精神病；

（十六）巩固期精神病。

参保人员需通过各统筹区医保经办机构委托的医疗机构鉴定或者组织的集中鉴定，并报各统筹区医保经办机构审核后，方可享受门特待遇。

徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目准入标准参照此通知执行。

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