感谢丁香园站友 @急诊狼人提供的优质病例 。
曾记得国内一个比较出名的内分泌专家说 ， 「我就没见过高渗高血糖死人的」 。
这句话影响我很大 ， 此后在内分泌两个月 ， 确实一例都没见到因为高渗高血糖死亡的患者 。
当回到急诊科 ， 接诊了很多例 ， 也许是因为现在糖尿病患者都注意管理血糖了 ， 很少见到因为糖尿病高渗高血糖死亡的 ， 所以我也一直坚持认为 ， 高渗高血糖状态的患者只要注意 ， 不会出现死亡 。
一直到 3 天前的夜班 ， 遇到了一位 20 岁的酮症酸中毒的患者 ， 我才明白 ， 高渗高血糖的凶险程度绝对不亚于脓毒血症 。 「酮症酸中毒死亡率还是小于高渗高血糖的 ， 可这一例也足够让我瑟瑟发抖 。 」现在汇报如下：
从接夜班开始讲起......
监护室白班医生交接班说「患者男 ， 20 岁 ， 既往胰腺炎入院治疗 ， 这次因为酮症酸中毒入院 ， 前面已经补了 2500 mL 液体 ， 我给又下了 1500 mL ， 晚上你再给测个血气看看吧？」
「好的 ， 那我 20：00 给测个血气」 。
20：00 第一张血气
因为病房有抢救 ， 我急急忙忙去了病房 ， 在病房接手了一个患者 ， 处理完 ， 让研究生去测了这个酮症酸中毒患者的第一张血气 ， 血气如下：

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图源：作者提供
根据血气 ， 我能看到的：
PH 7.2 ， PCO? 18.9 ， HCO?- 7.2 ， 「代酸呼碱代偿 ， 不用补充碳酸氢钠」 。
酮体过高「尿酮体 3+」 ， 尿量过多导致的可能性大 。
血钾 3.62 mmol/L、血糖 7.9 mmol/L「患者低血钾、低血糖」 。
立即给予「 5% 葡萄糖 500 mL + 胰岛素 8u + 氯化钾 15 mL」给予胰岛素欠一些 ， 升高血糖 ， 补充氯化钾 ， 防止低血钾 。
可能是由于我对酮症酸中毒的严重性 ， 认识不足 ， 没有预测到此后的发展 ， 可是我认为处理的 ， 也说的过去！
当时心电监护 ， 心率 110 次/分、呼吸 20 次/分、血压 110/80 mmhg、血氧饱和度 100%。
查体：嗜睡状态 ， 双肺呼吸音清 ， 未闻及明显干湿性啰音 ， 心律齐 ， 各瓣膜区未闻及明显病理性杂音 。
当时感觉病人还好 ， 我就慢悠悠的「回顾病史」 。 现在回忆起来 ， 自己给自己挖了个大坑！
门诊 11 点测过肝肾功 ， 当时血糖 13.66 mmol/L、血钾 3.88 mmol/L、血钙 1.60 mmol/L、血钠 134 mmol/L ， 肝功正常 ， 凝血正常 ， 心标及 BNP 正常 ， 血气 pH 6.9 ，二氧化碳分压测不出 。
门诊给予了碳酸氢钠、大量葡萄糖注射液治疗 ， 导致了血钠浓度的下降 ， 但是门诊的处理很优秀 ， 患者的血糖低 ， 可能与下级医院处理后有关 。
我看到的患者的状态是经过下级医院、急诊留观室、白班监护室医生处理后的 ， 液体总入量已达 4000 mL 。
我看到的血气 ， 我认为还可以 ， 不需要特殊的处理了 。 我就回了休息室 。
接近晚 10 点护士反复催我 ， 要给这个病人置个深静脉 ， 因为液体进不去 。
置股静脉的时候 ， 发现患者股静脉膨胀的不是很好 。
置管后我再次回到休息室 。
凌晨 2:00 第二张血气
凌晨 2 点护士一个电话 ， 开启了噩梦！
护士：「15 床 ， 患者心率很快 140 多 ， 快过来 。 」
立刻起床 ， 到达监护室 。
喊醒患者 ， 患者自诉难受 。
站在病床面前 ， 心率飙升到 160 ， 呼吸 30 次/分 。
立即嘱完善血气检查 ， 深静脉补充 5% 葡萄糖 500 mL + 氯化钾 15 mL + 胰岛素 8U、电解质 500 mL + 15 mL 氯化钾、氯化钾 30 mL + 盐水 20 微量泵 ， 三个管路同时进 。
站在床边 ， 感觉患者的情况在加重 。走出监护室 ， 找患者家属谈话 。