患者|相关知识 | 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：图文详解综合征|临床|

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所有出现呼吸窘迫的患者，都应当考虑急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的可能性，特别是存在肺炎、脓毒症、外伤或误吸等危险因素的情况下。
案例：
一名40岁女性患者因"发热、呼吸困难、咳嗽、咳脓痰"到急诊科就诊。她的X线胸片显示双侧肺浸润，外周毛细血管血氧饱和度为92%（吸入50%氧时）。开始接受抗生素和无创通气治疗后，患者被收入内科病房。
24小时后，该患者的呼吸困难、疲劳乏力和低血压状况加重，遂转到重症监护病房（ICU）进行血管升压药输注，使用了有创通气。 3周后撤掉呼吸机，但患者康复的速度非常缓慢。 2个月后患者出院，出院时仍有虚弱和创伤后应激障碍，能否返回工作岗位似乎也不确定。
病例回顾显示采用脓毒症（sepsis）的标准管理，但却发现由于对胸片的初始解读错误，造成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断延迟了1周——尽管患者在急诊科时已经符合ARDS的所有诊断标准。除此之外，并没有针对ARDS采取任何行之有效的措施。
一、什么是ARDS
ARDS于1967年被首次描述，已经成为转入危重症监护的一个决定性条件。它是一种急性炎症性肺损伤，通常由感染引起,由此造成肺微血管通透性增加，导致低氧性呼吸衰竭。
临床表现以呼吸困难为主，多见于急诊科或医院病房，需要进行辅助通气。 ARDS患者的病死率大约为40% ，生存者将长期伴随后遗症。 ARDS没有特效药物治疗，然而良好的支持性管理能够减少损害，改善预后。早期诊断——最好能在进入ICU之前——能使患者最大限度受益。
大多数ARDS病例都是住院后确诊，而高达1/3的ARDS患者在急诊科时已经符合诊断标准。因此，对于初级医疗保健机构的临床医生来说，了解和认识ARDS ，在接诊与呼吸困难和缺氧有关且进展迅速的病例时能够降低转诊门槛、将患者快速转诊到急诊室是非常必要的。患者可能还需要在社区对其长期并发症提供更多支持。
二、 ARDS有多常见？
ARDS的发病率波动于每10万人每年7~70人之间，这在一定程度上反映了人们对ARDS认知上的差异。肺安全研究（LUNG SAFE研究）是一项前瞻性、观察性队列研究，共纳入50个国家459个ICU的29 000名患者。该课题允许研究人员根据独立于临床医生的临床资料对ARDS进行回顾性诊断。
在这项研究中，收入ICU的患者超过10%存在ARDS ，需要有创通气的患者中ARDS的比例超过20% 。
三、 ARDS如何诊断？
在初级医疗保健机构或急诊科，所有近期发作严重呼吸系统症状、具有缺氧临床体征的患者都应当怀疑ARDS(图1) 。

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▲图1 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断流程。 CT=计算机断层扫描
如果有一种危险因素(如肺炎、脓毒症、吸入胃内容物、大量输血)存在，则可以预测ARDS 。
临床特征：呼吸系统症状和体征(呼吸频率升高，听诊时肺部湿啰音)；缺氧临床体征(中心性紫绀) 。
辅助检查：出现上述临床特征应当做胸片和动脉血气分析检查。
胸片所见应为两肺弥漫性阴影(图2) 。 ARDS的诊断定义阐述了它的影像学标准：胸部X线表现为"双肺阴影，无法用胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节来解释。 "

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▲图2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的胸片，可见两侧肺野弥漫性阴影。这是一个典型的ARDS胸片（图片提供：弗兰克·盖拉德教授， Radiopaedia.org.rID:35985)