患者|让高血压患者感到「真香」的治疗方案，会了你就是「真香」医生！治疗|血压|用

高血压是最常见的慢性病之一，我国成人高血压患病率高达 23.2%（约 2.445 亿），但控制率仍处于较低水平，仅为 15.3% [1]。高血压控制不佳可显著增高冠心病、卒中和心力衰竭等风险 [2,3]，因此提高血压控制率是心血管病预防工作中的重中之重。
随着人们对高血压认识的逐渐深入，高血压初始治疗策略也在不断变迁。 2018 年 ESC 高血压管理指南提出起始联合治疗，除部分老年患者及低危 1 级高血压患者外，推荐使用两种药物联合进行初始治疗，首选单一 SPC（单片复方制剂） [4]。
为帮助广大临床医生掌握高血压患者起始联合治疗的优选方案，我们有幸邀请到来自上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授和福建医科大学附属第一医院林金秀教授介绍 SPC 为高血压患者带来的获益，并对同时满足标率高、降低心血管事件、安全性好的联合治疗方案进行深入探讨。
施仲伟教授：高血压患者依从性亟需提高， SPC 大势所趋
阻碍血压达标的因素包括单药疗效不佳，无法耐受加量不良反应等，其中依从性差在诸多因素中居于首位，我国高达 40.4% 的高血压患者出现漏服降压药的情况 [5,6]。研究显示，提高依从性可显著提高血压控制率，进而降低心血管事件风险[7,8]。因此高血压患者的依从性问题必须加以重视。
临床实践表明，大部分高血压患者的血压达标需要联合应用两种及以上不同机制的降压药物，而联合用药的依从性与用药数量及次数成反比 [9]。 SPC 更少的药片一定程度上降低了联合用药繁琐的弊端，是未来临床用药的大势所趋。荟萃分析显示 SPC 相较于自由联合治疗，能提高高血压患者依从性达 24% [10]。
SPC 依从性更佳，得益于其显著降压、血压达标时间早、医疗费用少、安全性好四大优势。降压方面，真实世界研究显示， SPC 使用率的提升与整体血压达标呈正相关（图 1） [11,12]，起始使用 SPC 可使血压显著降低，达标率增加 12% ，并显著高于自由联合用药 [13,14]。血压达标时间方面，相较于自由联合用药，半数 SPC 患者血压达标时间提前 74 天 [15]。医疗费用方面，台湾平均 15.2 个月数据显示，与自由联合相比， SPC 总医疗费用（1844 美元 vs. 2158 美元）显著降低 [16]。安全性方面，与自由联合相比， SPC 不良反应发生率降低了 20% ， MACE 生存率更高 [16,17]。

文章图片

文章图片
图 1 美国和法国 SPC 处方率与整体血压达标的关系
林金秀教授：β 受体阻滞剂联合 CCB 是高血压起始联合治疗的优选方案
我国 1/3 以上高血压患者的心率 ≥ 80 bpm [18]，即使是非心率增高患者也可能存在交感激活 [19]，此外我国高血压和冠心病并存比例超过 20% [6]。
基于上述我国高血压特点，众多权威指南的一致推荐起始联合治疗，优选 SPC [4,20,21]。 CCB 可能引发反射性交感神经兴奋，增快心率，加入 β 受体阻滞剂可机制互补，减慢心率，抵消不良反应[20,26]。此外， β 受体阻滞剂是冠心病治疗的基础用药，可预防心血管事件[27]。 2018 中国高血压指南推荐 β 受体阻滞剂联合 CCB 作为优化联合治疗方案 [20]。两者通过降低心率、抑制 RAAS 过度激活、舒张血管三重作用机制协同降压，帮助降压达标[22-25]。
比索洛尔联合氨氯地平可能是目前 β 受体阻滞剂联合 CCB 方案的优选药物。在比索洛尔基础上加用氨氯地平， 2 周内血压得到显著改善，反之在氨氯地平基础上加用比索洛尔，也较单用氨氯地平更快速且显著地降低血压 [28]。高血压伴缺血性心脏病患者，比索洛尔联合氨氯地平治疗可有效改善缺血发作，治疗后缺血发作次数减少 54.8% [29]。此外，比索洛尔联合氨氯地平总体安全性良好，不良事件发生率低（图 2） [30]。