患者|稳定冠心病评估模式转变！冠脉CT力压负荷试验！JACC最新综述负荷|试验|药

近期， JACC 发表的一项综述指出，对于大多数稳定性缺血性心脏病患者，缺血严重程度并非预后的预测因素，动脉粥样硬化负荷才能预测主要不良心血管事件发生风险。
作者认为，急性冠脉事件往往与斑块破裂有关，而后者与动脉粥样硬化负荷密切相关。
这说明，解剖学检查，例如冠脉CT 有助于找出高风险患者，而负荷试验这样的生理学检查不行。
作者称，从影像学角度来看， “以缺血作为是否干预的试验模式可能已经走到尽头了” 。
近年公布的COURAGE 、PROMISE、SCOT-HEART、ISCHEMIA等研究表明，在对可疑或已知冠心病患者进行危险分层和管理时，诱导心肌缺血的功能学检查不如解剖学评估。
在PROMISE 研究中，冠脉CT显示55%的患者存在轻度的冠状动脉粥样硬化，这些患者的心血管死亡和心肌梗死风险增加了77%，这说明在广大的隐匿性冠心病患者中，还有巨大的机会在更早时来干预这一疾病。
我国64.5%的医院开展了冠脉CT检查，可行冠脉成像的CT机共1.8万台， 2017年全国冠脉CT检查例数为461万例。
有些研究发现，冠脉介入治疗可降低稳定性冠心病患者的缺血负荷，但不能改善生存率或降低心梗复发风险。
大规模临床研究支持药物作为初始策略，血运重建仅适用于某些特殊的患者，例如经优化药物治疗仍有严重症状、左主干狭窄等患者。
需要指出的是，稳定性冠心病患者如合并左主干病变、三支血管病变、累及左前降支近段的双支血管病变，进行血运重建仍然是有益的。
另外，射血分数降低的患者以及合并糖尿病和多支血管病变的冠心病患者进行血运重建也有获益。
作者指出，观察性研究显示，大多数稳定性冠心病患者没有或只有轻度心绞痛。有稳定性心绞痛患者风险相对较低。
生活方式干预和强化药物二级预防是稳定性冠心病患者的主要管理策略。冠心病患者可从规律锻炼、健康饮食、戒烟、不过量饮酒以及控制血脂、血压、血糖等措施中获益。如果药物治疗无效，可考虑进行血运重建。

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注：中等强度药物治疗指：单个抗血小板药物治疗、单个降脂药物治疗等；强化药物治疗是指：强化抗栓治疗和（或）降脂治疗，抗炎治疗等
之前发表的ISCHEMIA 研究纳入了5000多例负荷试验显示有中重度缺血的稳定性冠心病患者，研究者发现，在优化药物治疗基础上进行血运重建，并未降低主要终点事件，也未降低次要终点发生风险。
来源：
[1]Evaluation and Management of Patients With Stable Angina: Beyond the Ischemia Paradigm: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (19) : 2252 –2266.
[2]吕滨，任心爽，安云强，等. 中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告. 中国循环杂志, 2020, 35: 625-633.DOI ：10. 3969/j.issn.1000-3614.2020.07.001 【下载原文】
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