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而有些冠心病患者冠脉造影检查血管狭窄程度并不严重 ， 但经常胸闷胸痛 ， 服药后或休息片刻之后能自行缓解 ， 却又担心会发生急性心肌梗死 ， 这种情况到底要不要装支架呢？
对此 ， 王长谦教授表示 ， 稳定型冠心病患者是否需要做介入治疗 ， 医生一般都会比较慎重 ， 需要考虑以下两点：
1.血管狭窄程度
根据临床研究证据表明 ， 血管直径狭窄超过80% ， 就会引起心肌缺血 。 50%以下狭窄一般不会引起心肌缺血 ， 而50%~80%之间的狭窄可能会引起心肌缺血 。 如何确定是否出现了心肌缺血呢？王长谦教授表示：“可以根据同位素心肌显像、平板运动心电图显示的缺血部位与冠脉造影检查结果是否符合来判断 。 如果符合就说明病变血管的狭窄已经造成心肌缺血了；如果不符合 ， 可以进一步做血管内超声、血管内OCT光学相干断层显像等更加精确地判断血管狭窄程度 。 ”总之 ， 对于稳定型冠心病患者 ， 只有在心外膜主要冠状动脉严重狭窄的情况下 ， 才会考虑介入治疗或搭桥手术 ， 降低患者的死亡率 。 如果造影检查发现血管直径狭窄达到80%以上 ， 就符合介入治疗的指征了；血管直径狭窄在50%~80%之间 ， 则需结合上述无创检查或血管内影像检查来判断 ， 是否有必要做介入治疗；50%以下的狭窄则没有必要做介入治疗 。
2.病变血管的重要性
血管供血范围不一样 ， 堵塞后的风险也不一样 。 王长谦教授说：“这就好比家里的一个水龙头堵住跟小区内某根水管堵住 ， 影响范围完全不一样 。 ”所以堵塞血管的重要性也是判断是否需要装支架的重要指征之一 。 一般而言 ， 越是靠近主支血管近端的堵塞影响越大 ， 越是靠近远端的血管堵塞影响越小 。 所以 ， 冠状动脉关键部位的病变 ， 如果血管内超声或OCT检查提示存在斑块破裂或易损斑块特征 ， 即使血管狭窄程度没有达到介入治疗的标准 ， 有时也可以考虑介入治疗 。
球囊、支架怎么选
目前 ， 冠心病介入治疗的方式也有多种选择 ， 包括球囊、支架等 。经皮冠状动脉扩张成形术（PTCA）：将未充气的球囊通过金属丝经血管送入冠状动脉狭窄部位 ， 然后利用体外充气泵通过导管给球囊充气 ， 球囊膨胀后就会将斑块、血凝块等病变压向血管壁 ， 最后再撤出球囊 。 这时堵塞的血管已被撑开 ， 管腔内的血液也可以顺畅地流通了 ， 症状随之缓解 。
但是王长谦教授坦言 ， PTCA存在两大问题：第一 ， 球囊膨胀虽然将管腔扩张了 ， 但同时也可能将斑块压破了 ， 从而激活凝血机制 ， 血栓形成的风险很高 。 第二 ， 球囊撤出后原先被撑开的血管失去支撑 ， 可能会塌陷造成再次堵塞 ， 从而引起急性心肌梗死 。 PTCA术后半年内再次发生狭窄堵塞的几率为40%~50% 。
冠状动脉支架植入术：在PTCA技术基础上 ， 将网状支架经血管送入冠状动脉病变部位 ， 然后撑开支架固定在血管壁上 。 常见的支架有以下三种——
裸金属支架：将金属支架植入冠状动脉病变部位后 ， 通过口服双抗（两种抗血小板药物）药物控制血栓形成的风险 。 但是 ， 由于病变部位的内膜增生问题得不到解决 ， 裸金属支架植入后1年内发生再狭窄的风险仍有30%~40% 。
药物涂层支架：在裸金属支架上粘贴药物涂层 ， 将药物“藏”在支架上 ， 支架植入血管后 ， 药物在血管内缓慢释放 ， 发挥抑制内膜增生的作用 ， 植入术后再狭窄的发生率被控制在5%以下 。
可降解支架：金属支架毕竟是异物 ， 而且不像血管一样具有弹性 ， 留在体内或多或少会产生一些影响 。 采用生物可降解材料制成的支架 ， 在血管内完成“使命”后 ， 2~3年完全降解 ， 不再对机体产生任何影响 ， 此时血管再堵塞的风险也已明显下降 。 但目前研究发现 ， 与药物涂层支架相比较 ， 可降解支架3年内发生局部血栓的风险更高 ， 其安全性还需进一步改善 ， 使用时必须遵循严格的3P使用原则 。 王长谦教授认为 ， 目前尚不建议在主干、近端血管等关键部位使用 。
稿源：(谈医论症)
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标题：血管|谈医论症 | 王长谦：冠心病要不要装支架 两点可判断( 二 )
