【患者|中国糖尿病足防治指南第三十四讲——糖尿病足截肢（3）|指南|坏疽|范】_

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今天继续与大家分享糖尿病足截肢的相关知识。
四、糖尿病足截肢手术方法
患者|中国糖尿病足防治指南第三十四讲——糖尿病足截肢（3）
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糖尿病足截肢术主要包括小范围截肢术和大范围截肢术。

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1. 小范围截肢术
小范围截肢术包括截趾术、跖列切除术及部分足截肢术。
为确保小范围截肢术取得良好效果，术前需对患肢进行血液灌注评估。
当足背经皮氧分压≥ 30 mm Hg ，节段性灌注压≥ 70 mm Hg 时，提示创口的愈合几率较大。
当有临床证据提示患足发生缺血时，应对患足远端行动脉造影检查，依靠临床经验判断失败率较高。

糖尿病足趾坏疽、足趾感染、慢性骨髓炎，神经病变引起的足趾溃疡，虽未感染，但是出现难以忍耐的静息痛时应采取截趾及趾间关节离断术。
当糖尿病足坏疽或感染累及几个足趾，感染超过足趾蹼时，为了能最大限度地保留前足功能，维持足部平衡，应采取跖列切除术。
当前足坏疽向近端延伸，缺少合适的软组织覆盖跖骨干时，可以考虑行中足截肢术。

中足截肢术包括 Lisfranc 截肢术和 Chopart 截肢术。
当足广泛坏疽或感染无法通过中足截肢解决时，可考虑行 Syme 截肢术。
对于前足无法重建，但后足结构相对完整的患者，可以考虑行 Pirogoff 截肢术。

【患者|中国糖尿病足防治指南第三十四讲——糖尿病足截肢（3）】小范围截肢使足部外形改变，造成足部的受压点和生物力学特性也随之改变。
切除了原溃疡部位后，其邻近部位由于所受的异常压力增加，具有较高的发生转移性溃疡的风险，建议患者术后穿合适的矫形鞋，均匀分散足底压力。
糖尿病足无论是合并急性缺血还是急性蜂窝组织炎，为减少小范围截肢术后创口感染的发生，患足应严格制动，并应用广谱抗生素和局部清创引流。
如果患足残端出现了蜂窝组织炎或深部感染的迹象，则必须保持截肢创口开放。
患者|中国糖尿病足防治指南第三十四讲——糖尿病足截肢（3）

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在少数顽固性感染患者中，可考虑行开放性的截趾或跖列切除，避免感染向上扩展。
糖尿病足合并骨髓炎的患者治疗较困难，治疗措施包括控制血糖、患足禁止负重、静脉滴注抗生素、广泛清除坏死及感染组织，但并非所有患者都必须清除感染的骨组织。
部分患者可在炎症急性期后对感染骨行截骨术，但必须充分考虑截肢平面，必要时也可考虑大范围截肢术。
对合并患足血流灌注不足的患者，如果接受旁路手术后能适当恢复血流灌注，可在截骨的同时行侧支血管重建术，部分恢复患足血流灌注有助于提高局部抗生素浓度，促进组织愈合。
2. 大范围截肢术
大范围截肢术包括小腿截肢术、膝关节离断术、大腿截肢术。
当远端动脉闭塞和足坏疽通过积极治疗及小范围截肢伤口仍无法愈合而影响患者生活质量时，膝下截肢是最佳选择。
初次截肢即行膝上截肢术的适应证还包括：腘动脉完全闭塞而腘下动脉无法修复重建的患者，膝关节屈曲挛缩畸形的患者以及无法经受多次手术的老年患者。
目前，在行截肢术时保留膝关节的重要性已得到公认。

保留的膝关节有助于假肢安装并最大限度保留患者步行能力，有利于患者康复。
对无法安装假肢的老年患者，保留膝关节能明显改善患者生活质量。但对于体质较差、行动不便、需要长期卧床的患者，如果足部已发生坏疽或慢性感染，宜行根治性的大腿截肢术。
稿源：(南京市第一医院老年医学科)

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标题：患者|中国糖尿病足防治指南第三十四讲——糖尿病足截肢（3）

傻大方

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