这里需要强调一点 ， 笔者认为不宜将医保基金违规资金查处额度或查处率作为医保基金监管的评价指标 。 这两个指标都是以不同区域间医保基金安全管理水平和医保基金监管工作强度相同为假设前提条件的 ， 否则就不具备可比性 。 例如 ， 一个区域违规资金查处额度虽然较低 ， 可能是因为该区域基金安全管理水平低、基金监管工作强度更低所导致的 ， 并不能说明这个区域的基金绩效管理水平较高 。 为公平起见 ， 可以先行将医保现场监管和飞行检查覆盖面作为监管工作评价指标 。
关于绩效评价方法
在确定了医保的绩效目标和绩效指标后 ， 评价方法就成了医保绩效管理的重要实现环节 。
评价原则
在具体开展医保绩效评价过程中 ， 可遵循以下四大基本原则 。
科学规范原则 。 鉴于医保特殊性 ， 绩效评价管理需要通过边试点、边探索、边总结的方式 ， 不断提高医保绩效评价的科学性 ， 并最终形成一整套规范的操作流程和技术标准 。
公正公开原则 。 鉴于医保绩效评价涉及医疗机构、零售药店 ， 并会延伸到医药企业和参保单位 ， 所涉单位面广量大 ， 医保绩效评价从开始的目标、指标和标准设定到最后的结果运用 ， 必须坚持公正公开 ， 并优先确保过程公平 。
分级分类原则 。 鉴于目前医保政策和医疗资源在不同地区之间存在较大差异 ， 国家在开展医保绩效评价的过程中应坚持统一性和差异性辩证统一 。 国家层面确定医保绩效目标和绩效指标；各省市可以自行细化评价方法、评价规则 ， 在医保绩效评价执行方面拥有一定的灵活性和自主权 。
绩效相关原则 。 在具体评价过程中 ， 要紧紧围绕医保基金使用绩效和战略购买绩效的核心 ， 不宜追求将医保管理的方方面面都涵盖进来 ， 更不能试图通过建立一个唯一的综合型指数评价各地医保管理实际效果 。 根据指数理论 ， 管理者若过度追求指数的高度统一 ， 往往是以牺牲真实世界的差异性为代价 ， 最终导致指数失真、不能客观反映真实世界 。 因此 ， 在当前医保和医改情况比较复杂的环境下 ， 形成医保绩效评价指标体系远比构建医保唯一性指标更加科学合理 。

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评价方法
在具体评价技术工具方面 ， 可以考虑综合运用以下五种方法 。
成效分析法 。 在设定医保基金效益指标时 ， 设计者很有可能会根据经济学上“收益—成本”这一基本思维框架 ， 把筹资支出比作为基金效益指标 。 从单纯的财务模型看 ， 筹资支出比在反映基金收支关系上的确具有一定合理性 ， 但因为人们对医疗服务满足度评价具有较强主观性且高度依赖医疗供给资源禀赋 ， 所以当不同统筹区参保人对医疗感受满意度差异较大、医疗供给资源禀赋差异较大之时 ， 筹资支出比就很难客观评价不同统筹区之间的医保基金支出效益 。 因此 ， 成效分析法需要结合其他方法综合运用 。
结果比较法 。 在评价医疗保障水平时可以优先考虑结果比较法 ， 例如门诊和住院实际报销比例就可以直接作为评价指标 。 毕竟对于参保人来说 ， 看病就医的个人负担是评价医保基金使用情况时的最直观感受 。
因素分析法 。 医保领域中很多问题都是由多种因素叠加造成的 ， 例如重特大疾病之所以会给部分参保人带来较为沉重的疾病负担 ， 其中既有部分地区和领域中现行医保报销保障水平不高的实际情况 ， 也有医疗医药新技术推陈出新的需求释放 ， 还有人口老龄化加剧导致老年疾病和老年人肿瘤高发因素 ， 更有医疗机构逐利性导致过度医疗浪费的因素 。 在这种情况下 ， 我们不宜简单将报销比例高低作为重特大疾病保障水平的唯一指标 ， 而要综合考虑各方面因素再做评价 。
最低成本法 。 国家在明确提出城乡居民门诊费用报销不低于50%和住院费用报销不低于75%的保障水平前提下 ， 可以通过比较人均筹资标准来间接判断各地医保部门提高保障精准程度、管控医保浪费的能力 。 人均筹资标准越低 ， 就大体可以认为当地在同等保障水平前提下 ， 花了更少的医保基金购买了相同的医保服务 ， 医保基金使用更为精准 ， 医保绩效管理水平更高 。

稿源：(中国医疗保险)

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标题：体系|如何构建医保绩效评价体系？3个重点教你解决难题( 三 )