【丽水|浙一全科联盟·丽水松阳西屏｜基层全程健康管理模式探索与实践|管理|基层|全】_

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《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。
近年来，浙江省丽水市松阳县人民医院医共体西屏分院始终坚持“以人民健康为中心”的服务宗旨，以做细做实家庭医生签约服务为抓手，通过实施健康教育优先、主动落实“两慢病”全程健康管理、优化双向转诊等举措，积极探索医防融合的基层健康管理模式，并取得良好成效。
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健康教育优先
坚持健康教育与健康促进优先原则，普及核心健康知识，让群众自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，主动成为自我健康管理的第一责任人。
该院结合辖区内群众慢病情况、健康需求，高质量推出了“三个一”健康教育行动。
一、每季度推出一份《健康促进专刊》，每期1.5-2万份的发行量刊发，四个版面重点普及口腔健康、心理卫生、肿瘤及重点慢病的健康科普知识；
二、推出一条健康提醒，家庭医生签约服务团队针对签约对象健康问题，以微信群、钉钉群、短信方式推送健康知识、健康提醒，引导群众关注自身健康；
三、推出至少一场健康讲座，家庭医生签约服务团队严格执行健康工作计划，每季度安排1次以上公民健康知识讲座，并在每月进村入户或集中预约随访过程中对不同个体进行健康生活方式教育与指导，发放《健康指导书》，帮助各类人群认知生活中存在的如超重、吸烟、饮酒、不均衡饮食及高血脂等健康主要危险因素，纠正不良行为与习惯。
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全程健康管理
全面做强重点慢病全过程健康管理，重点实施“ 三个优化” 。
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优化签约团队，按900-1200服务人口配备1名医护人员”的标准，组建包括全科医生、护士、公共卫生人员及乡村医生等在内的基层高血压、糖尿病医防融合管理基本单元，以团队中的家庭医生为主导明确各成员在诊前、诊间、诊后的工作职责,医共体牵头单位慢病专家为签约顾问的家庭医生签约服务团队14个，同时配置移动随访包、设立签约医生手机移动E管家，对“两慢病”患者实施分级管理，实现预约、转诊、通知随访、健康提醒、上门服务等全程连续的健康管理。同时，实行家庭医生签约服务当量考核，将服务质量、数量、群众满意度、转诊人次等指标列入考核范围，与个人绩效工资紧密挂钩。
02
优化服务供给，加强签约服务医保差别化支付政策宣传，本年度签约居民在该院就诊可提高20%报销比例，并免费为其提供5个品规的高血压和糖尿病患者用药选择，不断提高慢病患者服药率。同时，在辖区已设立28个“健康e站” ，主动深入功能社区开展健康服务，实现早发现早干预早诊断的工作新机制。
03
优化管理模式，从医生单体介入管理转向医患合作共管，编印《居民保健手册》《健康管理手册》，引导患者参与慢病治疗和管理方案的制定，并实行活动积分制，相应积分兑换等值的医疗服务。
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