【医保|医保改革新探索！央媒吹风按需结算制( 二 )|结算|总额|改】_

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健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。指导意见提出，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
请大家注意，这里提出的是“总额控制”而不是“总额预付” ，二者的区别是“总额控制” ，控制的只是一个“数字” ，而“总额预付”支付的是大把大把的“钞票” 。
另一个文件是2020年3月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见。已经指出，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。
大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。
文件也只是提出“总额预算” ，没有明确“总额预付” ，但对紧密型医疗联合体提出“实行总额付费” 。
为什么国家最高层对医保资金“总额预付”总体上都保持谨慎态度？因为多年以来探索实施的总额预付存在太多弊端。首先，总额难定。不能有效考虑医疗机构的发展与新业务开展，而且医保部门在确定总额时难以避免“利益输送”和腐败。其次，实施总额预付，医保局是轻松了，可以撂挑子，不管不顾，可以偷懒，但医院会将大病转走不接收，特别是到了年底医保费用超了后就拒收医保病人，不但损害参保患者利益，从长远来讲，也损害医院利益，不利于医院发展进步，医院医疗质量、技术水平难以提高。
南岸区为什么要改“总额预付”为“按需结算”？南岸区所说的“按需结算”是针对总额预付的弊端，在严格落实信息化实时监管的基础上，按照医疗服务实际发生的费用结算的一种方式，这里的“需” ，就是临床规范诊疗实际需要。用他们的说法“按需结算”就是“通过医保智能监控审核系统核定实际发生的费用予以结算” ，其结果是医院服务好、疗效好、技术高、收治的病人多，获得的医保基金自然多，既消除了腐败空间，又对医院起到了正向激励作用。
重庆南岸区医保支付实行“按需结算制” ，看起来是一种“创新” ，实际上也是一种“回归” ，这种“回归”是尊重医疗规律的体现，也是医保、医疗、医药联动的结果，之所以得到“新华社”的肯定，应该也是给正在进行的轰轰烈烈的医保支付制度改革的一次警示提醒。提醒什么？提醒我们，改革不是胡折腾，改革不能违背常识，改革不是推倒一切重来。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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稿源：(看医界)

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标题：医保|医保改革新探索！央媒吹风按需结算制( 二 )

傻大方

医保|医保改革新探索！央媒吹风按需结算制( 二 )

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