近日 ， 新华社刊发了一起骗保案引发的医保改革探索 ， 央媒的吹风 ， 或许透露出未来医保基金对医院支付的新风向 。
作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
最近 ， 在医疗圈最受关注的一个话题就是医保飞行检查 。 为什么医疗圈最关注飞检？因为几乎所到之处 ， 都无一例外地存在“严重”问题 ， 动辄几百万数千万 。 再加上之前地方出台的严格控费措施 ， 致使基层医疗机构几乎不再敢看病 。 显然这不是一种正常现象 。 那么问题出在哪里？以老徐之见 ， 还是医保支付制度惹的祸 。
无独有偶 ， 9月4日 ， 新华每日电讯刊发了一篇文章更是值得业界思考 。 文章的题目是《一起骗保案引发的医保改革探索》 ， 说的是重庆市南岸区的事 。
南岸区的事是个什么事？
2018年 ， 经南岸区纪委监委查实 ， 2013年1月至2018年7月间 ， 时任南岸区人力资源和社会保障局党委委员、南岸区社会保险局局长文瑛利用职务便利 ， 分14次收受学府医院等四家医院和张某个人送的现金共计127.9万元 。 利用文瑛等人给予的方便 ， 学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元 。 最终 ， 文瑛落马并获刑 ， 除涉案医院相关责任人外 ， 133名党员干部、公职人员被查处 。
虽然案件得以查处 ， 但其暴露出的医保基金监管等深层次问题更值得反思、警醒！2019年 ， 重庆市在深化拓展案件警示教育中启动“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”试点工作 ， 文瑛案成为“以案四改”和深度剖析医保领域制度性问题的标靶 。
文瑛案给予两点警示：
①负责医保基金监管的相关行业部门各管一块、各自为政 ， 信息共享互通不足 ， 未能充分体现整体监督效能 ， 使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管 。
②医保总额预付存在明显弊端 。 总额预付首先要确定一个年度总额 ， 一个医院一年能报多少医保基金 ， 由医保局做预算时确定 。 这一方面造成有些医院医保基金不够用 ， 有些医院却用不完；另一方面也造成医保部门权力过大 ， 留下了权力寻租空间 。
根据监察建议 ， 南岸区开始了两大变革 ， 一是由区医保局牵头建设医保智能审核系统 ， 二是变总额分配制为按需结算制 ， 通过医保智能监控审核系统核定实际发生的费用予以结算 ， 医院服务好、疗效好、技术高、收治的病人多 ， 获得的医保基金自然多 ， 既消除了腐败空间 ， 又对医院起到了正向激励作用 。
实践也证明 ， 这场医保改革正在取得显著成效 。 短短一年间 ， 原本紧张的南岸区医保基金去年不但保证了病人充分就医 ， 而且年终结算时结余了1.6亿元 ， 为全国医保改革积累了更多经验 。
为什么要从总额预付到按需结算？
尽管我国基本医疗保险已经推行了很多年 ， 在医保支付方式方面 ， 各地也进行过很多不懈地探索 。 作为最高决策层 ， 就医保支付制度改革方面最重要最权威的文件莫过于两个 。
一个是2017年6月 ， 国务院办公厅印发的关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号） 。 指导意见指出 ， 我国医保实行多元复合式医保支付方式 。 针对不同医疗服务特点 ， 推进医保支付方式分类改革 。 对住院医疗服务 ， 主要按病种、按疾病诊断相关分组付费 ， 长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务 ， 可按人头付费 ， 积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用 ， 可按项目付费 。 探索符合中医药服务特点的支付方式 ， 鼓励提供和使用适宜的中医药服务 。
指导意见要求 ， 加强医保基金预算管理 。 按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则 ， 科学编制并严格执行医保基金收支预算 。 各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法 ， 提高总额控制指标的科学性、合理性 。 完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制 ， 对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量 ， 可根据考核情况按协议约定给予补偿 ， 保证医疗机构正常运行 。

稿源：(看医界)

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标题：医保|医保改革新探索！央媒吹风按需结算制