上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病( 三 ) 文|回家种菜、丁贵梓（实习生

美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家。到1991年，仍有3000多万美国人没有医疗保险。
第二，费用高涨。
1960年代以来，美国医疗卫生费用持续增长，年均增长率长期高于GDP增速，到1990年已达6994亿美元，较30年前增加了25倍。

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1960年，全国健康照顾费用占国内生产总值（GDP）的比例不到6% 。到1993年，这项指标增长到14% ，成为影响美国宏观经济形势的一项重要因素。
【上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病】第三，分布失衡。
一方面，这种失衡体现在投入上。美国向来更为重视损伤性和实验性医疗服务，对于预防性和保健医疗服务投入不足，导致医疗服务质量参差不齐。
另一方面，医疗资源的地理分布极不均匀。 1978年，美国大都会区的医生覆盖水平可达每万人17.1人，而乡村地区只有每万人7.4人。要知道，全美大约有2000万人居住在医疗资源匮乏的地区。
到上世纪末，美国医保体系已“多病缠身” 。
3.一改再改，能解决问题吗？
针对上述三大顽疾， 1990年代以来，美国政府开始了漫长而曲折的改革之路。
首先上阵的是克林顿。
1993年，克林顿在国会演讲中提出了全面改革美国医保制度的宏大方案——《医疗（健康）保障法》，主要内容涉及：
*实行全国统一的医保体制，实施“人手一保健卡”计划，强制雇主为员工购买私人医疗保险提供补助；
*依靠保险覆盖面的扩大，带动政府医疗卫生开支的降低；
*建立健康同盟，为居民提供医疗服务信息，以便更好地选择经济实用的医疗保险方案。
克林顿的这套医改方案从长期看可减少政府开支、降低财政压力，但在项目初期仍需要巨额经费支持。
为了筹集资金，克林顿选择削减现有医疗保险项目支出，增加烟草饮料行业和私人保险公司的税收，提高个人医疗服务的自费比例。结果遭到了多方联合抵制，政策效果大打折扣。
1998年，美国医疗卫生费用高达11491亿美元，人均4270美元，比经济合作与发展组织（OECD）成员国的平均数高出一倍多。
同年，美国医疗卫生开支占GDP的比例达14% ，比OECD的平均值高6个百分点。接替克林顿出战的是小布什。
2003年，小布什签署《医疗保险现代化法》，增加了提供给老年人的医疗保险种类和医保范围内的处方药种类；首创“个人医疗储蓄账户” ，促进注重医疗质量的激励机制。
与克林顿不同，共和党人小布什并不急于扩大医保覆盖面，而是集中于对既有机制的小修小补。