肾血管性高血压|肾血管性高血压：目前的诊断与治疗肾血管性高血压|高血压|肾动脉

肾血管性高血压（renovascular hypertension）是继发性高血压的病因之一，尽管在所有高血压患者中占的比例不大，但是在顽固性高血压中占有很高的比例。新近发布的美国高血压指南中提到，在继发性高血压病因中，肾血管疾病占5％～34％，仅次于阻塞性睡眠呼吸暂停。
作者：费金韬审稿：郑博
单位：北京大学第一医院
来源：壹周冠脉
病因分类
肾血管性高血压的病因主要有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia），偶尔还可见大动脉炎导致的肾动脉狭窄。

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图1 肾血管性高血压的病因（图片来自Google）
表1 肾血管性高血压的主要病因及相应特征

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（表格来源：D workin, NEJM, 2009）
纤维肌性发育不良
纤维肌性发育不良是一种较常累及肾动脉和颈内动脉的疾病，有时也可以累及内脏动脉（比如冠状动脉）。累及的血管发生狭窄、闭塞、动脉瘤、夹层等多种病变。临床表现根据累及的血管而有所不同，可能有高血压（67％）、头痛（57％）、耳鸣（33％）、颈部疼痛（27％）、腹痛（17％）、卒中（8％）等。从前认为，该病多发生于年轻女性，但近年来在老年肾动脉狭窄患者中也发现占有相当的比例。
临床表现
2017 ESC 外周动脉疾病（PAD）指南建议，患者如果存在以下表现，需要警惕是否存在肾动脉狭窄：
30岁前出现的高血压
55岁后出现的严重高血压，同时伴有慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭
高血压并存在腹部血管杂音
已经得到控制的高血压快速、持续恶化
顽固性高血压
高血压危相
使用RAAS阻断剂后出现氮质血症或肾功能损害
不能解释的肾萎缩或肾功能受损
Pickering综合征
Pickering综合征
经常形容为“Flash pulmonary edema”（一过性肺水肿， PFO），突出肺水肿发生之迅速。在双侧肾动脉狭窄的患者中常见，甚至有研究认为发生率可以达到41％。表现为反复突发的失代偿性心衰与肺水肿，但是左室射血功能一般不受影响。在确诊为肾动脉狭窄前平均要发作2.3次，被认为是一种特殊类型的心肾综合征。

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图2 Flash pulmonary edema
（图片来源：Messerli F H, EHJ, 2011）
常用的检查
目前常用的影像学检查方法有超声、CTA、MRA和肾动脉造影，一般认为肾动脉狭窄超过60％会造成影响。
超声检查除了能够发现肾动脉存在狭窄外，还可以有效预测狭窄解除后肾功能和血压的恢复情况。阻力指数（100 - 100 * 舒张期血流峰速/收缩期血流峰速）可以反映肾实质的缺血损伤。 2001年发表在NEJM上的一项研究评估了5950名肾动脉狭窄患者，结果显示，阻力指数≥80可能预示着肾血流恢复后功能依旧不良。
CTA对操作者技术要求低，检查敏感、特异度高，但是在观察严重钙化的肾动脉时可能会受到伪影的干扰。另外，我们前面提到过，纤维肌性发育不良主要累及远端肾动脉，因此CTA或MRA很难观察，可能需要肾动脉造影。而如果患者的肾功能已经受到缺血损害，会增加造影剂肾病或者造影剂甲状腺损害的可能。
MRA的主要问题在于钆造影剂可能会引起肾源性系统性纤维化，尤其是对于肾功能受损的患者，宁愿承担造影剂肾病的风险做CTA也不要做MRA 。与心脏支架不影响MRI检查不同，暂时没有肾动脉支架MRI安全性数据，因此不能用来评估支架内再狭窄。
肾源性系统性纤维化
这是一种近年来发现的、与钆造影剂强相关的疾病，可能被误诊为硬皮病。其主要临床表现为手足的水肿，逐渐向近端延伸，水肿逐渐变为对称的纤维化硬结，一般不会累及头部。患者可能会感到瘙痒或疼痛。另外，也可能有肌肉和内脏的受累。多发生于使用过钆造影剂的肾功能不全患者，尤其eGFR＜30mL/min时。病情有时随着肾功能的改善而减轻，但也有部分患者持续无法缓解。

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图3 肾源性系统性纤维化皮肤改变
（图片来自Google）
肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，同时也可以进行治疗。但是造影往往使用的造影剂更多，更容易造成造影剂肾脏、甲状腺损害，同时这是一个有创操作，需要谨慎。