聚焦早期药物干预，共议慢阻肺优化管理 GOLD指南指出

GOLD指南指出，药物治疗可有效改善慢阻肺患者的症状与生活质量、提高运动耐力。但对于药物治疗是否改变FEV1的下降仍有争议，发表在《美国呼吸与重症护理医学杂志》（American journal of respiratory and critical care medicine）上的“药物治疗与慢阻肺患者肺功能下降的系统评价”一文回答了这一争议。为推动慢阻肺诊疗优化管理，近日召开了“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请到北京京煤集团总医院余春晓教授、北京潞河医院王金祥教授、首都医科大学附属北京天坛医院党斌温教授、北京医院金金教授、首都医科大学附属北京潞河医院张春梅教授、北京大学第一医院刘亚男教授进行精彩解读与点评。
王金祥教授解读：慢阻肺优化管理——早期药物干预延缓疾病进展
文章插图
王金祥教授
博士主任医师副教授硕士生导师
京潞河医院呼吸与危重症医学科主任
呼吸中心学科主任
中国康复医学会呼吸康复专业危重症学组委员
中国医促会临床微生物与感染分会委员
慢阻肺的管理目标2021版GOLD指南推荐慢阻肺的管理目标是缓解症状、提高运动耐力、改善健康状况、预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低死亡率。肺功能降低在慢阻肺发病机制中起重要作用，但早期研究显示药物治疗对慢阻肺功能改善无效，因而早期研究显示药物治疗对慢阻肺功能改善无效。早期研究药物治疗对慢阻肺功能改善无效的原因在于，第一，近一半慢阻肺受试者FEV1下降速度并非比健康吸烟者和未患慢阻肺非吸烟者更快，因此评价入选受试者FEV1平均变化的研究受到纳入“正常下降”影响， “正常下降”会降低治疗效果；第二，一些研究中使用的早期药物，作用持续时间较短，多数研究持续时间不足以确定慢性病的FEV1变化。因而对于药物治疗是否改变FEV1的下降仍有争议。
药物治疗与慢阻肺患者肺功能下降的系统评价研究者对持续治疗≥1年的安慰剂对照临床试验进行系统分析，回答该争议。文献检索包括至少一个药物治疗组和一个安慰剂组，重复测定肺活量、随机试验，排除标准为研究持续时间<1年，肺活量测定<3次，或每个治疗组<100例受试者。最终共纳入33051例患者（9项研究，药物治疗组n=21941；安慰剂组n=11110）。该综述显示，与安慰剂组相比，整体药物治疗组FEV1降低5.0 ml/年（95% CI 0.8-9.1 ml/年， P<0.001）；敏感性分析提示，除BRONCUS研究，其他药物治疗慢阻肺患者的FEV1较安慰剂降低5.6 ml/年；与安慰剂组相比，含ICS或ICS/支气管扩张剂治疗组FEV1降低7.3 ml/年（95% CI 4.1-10.5 ml/年）；与安慰剂组相比，含长效支气管扩张剂治疗组FEV1降低4.9 ml/年（95% CI 0.8-10.6 ml/年）。该综述显示，药物治疗慢阻肺患者较安慰剂FEV1降低4%-43% ，药物治疗对慢阻肺患者FEV1的改善差异在健康状态和急性加重发生率的获益范围内，亚组分析提示，年龄越小起始药物治疗疗效越好，气流受限越轻起始药物治疗获益越大。
慢阻肺早期干预的必要性中国早期慢阻肺患者占比高达80% ，慢阻肺患者确诊时往往可能已丧失50%肺功能，而且吸烟者早期肺功能更容易快速恶化。单支扩剂早干预能延缓早期慢阻肺患者的肺功能下降，但是使用单一支气管舒张剂治疗，仍有超过50%慢阻肺患者持续存在较重的症状。 2021 GOLD指南指出LABA/LAMA在改善肺功能方面优于其中单一药物；2020 ATS临床实践指南推荐，对于有呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，推荐LABA/LAMA联合治疗优于LABA或LAMA单药治疗；2017 西班牙慢性阻塞性肺疾病指南，无急性加重表型的高风险患者应以双支扩起始治疗。基于上述指南，可以看出LAMA/LABA早期干预具备可行性，其具有理想的支气管舒张作用，可以有效改善肺功能、控制症状，并降低恶化风险。