脑小血管病如何诊治？这一篇讲清楚了( 二 ) 一文掌握脑小血管病的治疗策略。脑小血

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图5 CSVD病因学分类源自教授会议ppt
动脉粥样硬化性血管病，又称为高血压性血管病（hypertensive arteriopathy ， HA），主要累及40~900 μm；而散发性或遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy ， CAA）主要累及5μm~2mm ，以Aβ在皮层或软脑膜血管壁的进行性沉积为特征。
高血压性血管病（HA）和淀粉样血管病（CAA）临床表型不尽相同。高血压性血管病（HA）临床表型主要为：深部微出血（Deep CMB）、基底节EPVS、腔隙和白质高信号（WMH）；而淀粉样血管病（CAA）临床表型主要为白质高信号（WMH）、皮层微出血（lobar CMB）和皮层下EPVS 。
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图6 临床表型细分源自教授会议ppt
CSVD的临床表现
CSVD发病率高，是临床卒中的5~6倍，且随着年龄增加而增多， 70以上的患者MRI发现10~30%存在CSVD 。
60%患者临床症状隐匿， 80%患者病程进展缓慢，认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，约半数血管性认知障碍系CSVD所致。 CSVD也是血管性抑郁发生的重要原因。
主要临床症状为：
表1 CSVD常见临床症状源自教授会议ppt
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CSVD的治疗
▌ CSVD治疗急性期，治疗方案同大血管卒中，非急性期治疗包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要为有效控制脑血管危险因素，非药物治疗主要为生活方式干预、高压氧治疗等。
表2 CSVD的非急性期治疗源自教授会议ppt
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▌ 对于高血压性血管病型CSVD ，主要治疗策略为：
■ 控制血压。
■ 抗血小板。
■ 他汀类药物。
其中，高血压是CSVD的最重要危险因素，降压治疗能有效预防脑白质高信号的进展；降压治疗并不会导致严重CSVD患者脑血流量进一步降低（平均年龄 69岁）；强化降压（收缩压≤120mmHg）与标准降压（收缩压130mmHg~140mmHg）相比，可进一步延缓脑蛋白质高信号的进展（平均年龄 69岁，平均随访3年）。
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图7 高血压性血管病型CSVD 源自教授会议ppt
对于高血压性血管病型CSVD的降压药物选择，应综合考虑药物作用机制和患者的个体情况，钙通道阻滞剂（CCB）和肾素-血管紧张素（RAS）类有降压显著减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点，推荐使用，并应降血压控制在130mmHg以下。
对于高血压性血管病型CSVD患者长期联合抗血小板治疗与单抗相比，不能提高降低卒中复发风险的效率，且会增加出血风险，因此，对高血压性血管病型CSVD患者抗血小板治疗应以单药治疗为主，首选阿司匹林，也可选用氯吡格雷和西洛他唑。
▌ 对于脑淀粉样血管病型CSVD ，主要治疗策略为：
■ 中国脑小血管病诊治指南（2015）推荐：CAA引起脑出血复发较高，需严格控制血压，尽量避免使用抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗。
■ MUCH-Italy 研究：发现CAA患者具有高出血风险，予以他汀类药物治疗需谨慎，尤其脑叶CAA为主患者。
■ 叶酸和维生素B12：可延缓严重脑白质高信号患者进展（VITATOPS研究，随访2年）。
■ 靶向药物：一氧化氮供体、黄嘌呤氧化酶抑制剂、磷酸二酯酶5抑制剂及前列腺素类等药物可能有益于CSVD患者，相关临床试验正在进行中。