急性和慢性血液透析通路的中心静脉导管及其管理( 三 )
- 【超声引导】 — 中心静脉置管期间 ， 推荐用实时超声来引导血管通路的操作过程 。 有必要进行恰当培训 ， 以便有效地利用超声设备 。 静脉穿刺前应利用超声评估静脉大小及通畅程度
- 【导管定位】 — 使用中心静脉导管进行血液透析前 ， 需要确认导管尖端位置 ， 通常会使用透视或X线平片的方法 。
- 【导管定位】 血液透析通路导管的理想定位如下：
- 1、非隧道式颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉内 。 考虑到临时导管的硬度和并发症风险 ， 不应将其置入心房 。
- 2、若是仰卧位置管 ， 隧道式导管的尖端应位于右上心房内 。 随着患者转变为直立位 ， 导管往往会回缩2-4cm ， 左侧置管时导管的回缩程度会更大 。
- 3、若置管过浅 ， 导管可能会最终上移进入上腔静脉或头臂静脉(尤其是肥胖患者或大乳房女性) ， 继而可引起导管故障 。 一项纳入了532根颈内静脉血液透析导管的回顾性研究发现 ， 相比尖端位于右心房中至深部的左侧导管 ， 尖端位于上腔静脉或近上腔静脉心房连接处的左侧导管的导管故障或感染发生率显著更高 ， 而右侧导管的尖端位置影响并无统计学意义 。
- 4、无论是非隧道式还是隧道式股静脉导管 ， 其尖端都应置入狭窄病变近端的下腔静脉 ， 以尽量减少再循环 。 导管不得置入髂静脉 。
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血液透析导管维护
【急性和慢性血液透析通路的中心静脉导管及其管理】1、导管包扎
- 导管置入后及每次使用后 ， 应先用盐水冲洗 ， 以排空残血 ， 随后向各管腔注入封管液 。
- 使用无菌包扎带和抗生素软膏再次包扎导管出口处 ， 这需在置管后持续至少2-3周 。 多种其他药物也被用于预防出口处感染 。
- 所有操作人员都应接受这些技术的充分培训 ， 并且认识到接触患者前后常规用手卫生的重要性
- 隧道式导管插入段及出口处愈合需要2-3周 。 大多数中心推荐 ， 除外最初置管时的缝线固定以外 ， 还应用胶带将导管固定于皮肤 ， 以便其在插入段及出口处愈合期间保持稳固 ， 并有助于确保组织向涤纶套内生长 。
- 开始使用血液透析导管透析之前 ， 应先从各端口抽出封管液 ， 然后用生理盐水充分冲洗各管腔 。
- 使用氯己定或相似药剂消毒后 ， 立即将导管接头连接至透析机 ， 以免与空气长时间接触 ， 并使用无菌纱布覆盖连接处 。
- 治疗结束时 ， 操作者应断开导管与透析机的连接 ， 并向各管腔注入10mL盐水 ， 然后再注入封管液 。
- 恰当冲管及封管可能会降低血液透析导管血栓形成的风险 ， 但无法将此杜绝 。
- 透析结束时的常规盐水冲洗是清除管路和透析器残血的关键举措 ， 但这并不能非常有效地完全清除导管内所有血液或去除已存在的小血栓 。
- 对于预防管腔内血栓形成相关导管故障 ， 使用生理盐水进行充分的初始冲洗很可能比使用特殊封管液更关键 。
- 一旦封管液类型、浓度及恰当量确定之后 ， 就应按部就班地进行封管(如 ， 抽取溶液 ， 断开透析管路 ， 用盐水冲洗导管端口 ， 最后注入封管液) ， 不同的透析室会有自己的具体操作规程 。
- 若想最大程度降低血液透析导管相关感染发生率 ， 最根本的是不用导管 ， 只要无明确需求 ， 透析应优选动静脉瘘通路 。
- 对于需要中心静脉导管的患者 ， 置入导管时严格遵守无菌技术原则是主要的感染预防措施 。
- 虽然我们不会常规使用抗微生物药物封管或抗微生物涂层导管 ， 但特定患者可能会从中获益