糖尿病合并其他疾病，应如何管理？单纯控制血糖

单纯控制血糖，对减少糖尿病患者发生心脑血管疾病及其导致的死亡风险获益有限，特别是病程长、年龄大和伴发心血管病的患者；但综合控制多重危险因素，可显著降低糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生风险。 《基层心血管病综合管理实践指南2020》
1. 糖尿病合并高血压
超过60%的2型糖尿病患者合并高血压，糖尿病与高血压并存可使ASCVD发生和发展风险显著增加，也增加了糖尿病患者的病死率。控制高血压可显著降低ASCVD发生和发展风险。
对于糖尿病合并高血压患者，降压目标为＜130/80 mmHg ，老年或伴严重冠心病患者可采取相对宽松的目标。
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2. 糖尿病合并血脂异常
推荐糖尿病患者将降低LDL-C为首要目标，首选他汀类药物（他汀类药物可降低2型糖尿病患者主要冠状动脉事件发生风险）。
LDL-C目标值：极高危＜1.8 mmol/L ，高危＜2.6 mmol/L 。
如果空腹TG≥5.6 mmol/L ，为预防急性胰腺炎的发生，首先使用贝特类药物降低TG水平，再使用他汀类药物。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合使用。
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【糖尿病合并其他疾病，应如何管理？】3. 糖尿病合并ASCVD
对于糖尿病合并ASCVD患者，应常规使用阿司匹林作为二级预防措施，剂量为75~150 mg/d；对阿司匹林过敏或不耐受的患者，可替代使用氯吡格雷75 mg/d 。
在选择降糖药物时，除了考虑降糖疗效，还应关注心血管安全性问题。
对于ASCVD高危或已确诊ASCVD的2型糖尿病患者，如果是未治疗的，建议使用SGLT-2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）或有心血管获益证据的GLP-1RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽）为一线降糖药物；
对于已经使用其他降糖药物的患者，无论血糖水平如何，都应该加用SGLT-2i或GLP-1RA ，不仅能有效控制血糖水平、降低心血管病发生风险，同时不增加体重及低血糖发生风险。
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4. 糖尿病合并心衰
糖尿病是心衰发生的重要危险因素。多项大型糖尿病临床研究发现，糖尿病患者心衰的患病率为4%~30%；一项观察性研究提示， 28%的糖尿病患者合并心衰。
对于合并心衰的2型糖尿病患者，选择药物时要避免药物对心衰的潜在不良影响。
稳定期的慢性心衰患者可以服用二甲双胍，但急性、病情不稳定患者禁用，以避免乳酸酸中毒的潜在风险；沙格列汀、吡格列酮和罗格列酮均可增加心衰住院风险，不推荐用于糖尿病合并心衰患者。
GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美鲁肽、利司那肽）不增加心衰患者住院风险；SGLT-2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）可降低糖尿病患者心衰住院或心血管死亡风险，推荐尽早应用以改善心衰预后。
另外， DAPA-HF研究显示，与安慰剂相比，无论是否合并糖尿病，达格列净均可显著降低心血管死亡或心衰恶化的风险，所以对于HFrEF患者（无论是否合并糖尿病），推荐在已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后， NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者，可加用达格列净，以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。
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5. 糖尿病合并肾功能不全
CKD是心血管病的重要危险因素， 2型糖尿病患者合并CKD非常多见，应被列为最高心血管病风险来加强管理。