医疗保险|专访国家卫健委基层司司长聂春雷：如何把病人留在基层？( 三 ) 中国新闻周刊|医院|卫生院

根据各地的发展状况，村医的养老政策各地有所不同，像是在北京和上海，村医基本上都专业化了，也都“吃皇粮”了。随着我国经济不断发展，乡村医生的保障会更加完善。
2020年7月17日，贵州毕节市黔西县，林泉镇海子社区村医谢厚芝为前来看病的村民开处方。图/视觉中国
在县乡村建立紧密的医共体
中国新闻周刊：为什么要推进紧密型县域医共体建设？
聂春雷：现在是有病就到大医院，大医院人满为患，其实很多小病在基层就能够解决，没必要去大医院。所以从医疗服务体系构建来说，肯定还是要强基层，把大多数患者留在基层，建立分级诊疗制度，看病先找家庭医生或先到基层机构，视病情严重程度再向上级医院转诊。但目前县乡村各级机构没有一个有效的密切联系机制，还是各自为战，县医院、乡镇卫生院和村卫生室争病人，但乡村医疗机构是竞争不过县级及以上医院的。
2019年，全国住院率达到19％，这个数字远远高于欧美、日本等老龄化程度较高的发达国家。如果医疗体系再不改革，大医院不断虹吸病人，人满为患，基层相对会越来越弱，分级诊疗制度难以形成。
所以必须要改革完善现有制度，建立新的整合型医疗服务体系，通过一种新的机制，使县乡村三级之间有紧密的联系，把更多的病人留在基层。所以我们推进紧密型县域医共体建设，提出建设管理共同体、责任共同体、利益共同体和服务共同体，其核心是利益共同体。
中国新闻周刊：如果说利益共同体，利益在哪儿？
聂春雷：利益主要是经济利益，也就是机构的收入。目前，医疗机构收入主要来源于医保经费和个人付费，医保经费是主要的，如果将来医保经费能提前打包，给县乡村三级组成的紧密型医共体，让医共体覆盖的所有人的医疗费用都从这笔钱里面出，结余归医共体分配，这样就让医共体有了动力，就会重视预防保健和公共卫生工作，特别是慢病管理工作。牵头单位会指导基层抓好慢病管理，尽可能减少大病的发生，一年少得几个脑溢血和心梗的，医保费用就能节约下来。同时，还会努力提升基层医疗机构服务能力，争取让病人留在基层，乡镇卫生院能做的手术在乡里做，乡里做不了的手术，县医院派人去乡里做。另外，为了减少病人外流，造成更大的医保经费开支，县级牵头医院也要提升能力，尽可能将病人留在县内。当到上级医院看病的人数减少，看病花费就少，医保支出也少。结余的医保费用，在县乡村有分配的机制，一些地方把结余的医保经费，拿出一部分用于预防保健和慢病管理，这样才能真正做到医防结合。
如果这样，监管的侧重点就不一样了，各个地方要制定详细的临床路径和诊疗规范，这对规范服务是很有好处的。按照相关的服务规范和路径进行监督检查，发现不按相关要求服务或服务不到位的情况，严肃查处，防止服务不足，这样医疗服务就可以做到真正严格的质量管理。
中国新闻周刊：推进紧密型医共体的过程中，有什么实际的困难？
聂春雷：目前来看，主要还是认识问题。认识不统一，部门协调难度也会大一些。紧密型县域医共体建设是个复杂的系统工程，需要地方党委、政府的支持，需要部门之间形成统一认识并密切配合，特别是卫健部门和医保部门的密切协作。因为紧密型医共体的核心是利益共同体，其利益主要来源于医保基金，能否真正做到按人头打包付费十分关键。另外，医共体内部的管理运行机制建设也是个难点，需要不断探索与完善。要做好这件事，医共体牵头人很重要，其格局要高，要有情怀，要把整个县居民的健康担起来。为了更好地加强部门协调，在推行紧密型医共体的县要成立管委会，管委会办公室放在卫健局，决策医共体建设的重大事项，能够较好保证医共体沿着正确的方向推进。
我们从2019年开始推紧密型医共体，目前浙江、山西和新疆三个省（区）已经全面铺开了，都是党委、政府支持的，力度非常大，省委书记或者省长亲自推动，把这件事当做非常重要的惠民工程来推。安徽、河南、广东做得也非常不错。从目前试点情况看，总体效果良好，取得了积极进展和成效。县域内医疗卫生服务能力明显增强，患者回流增加，有序就医格局持续改善，医保资金使用效率也有所提升。