上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病( 二 ) 文|回家种菜、丁贵梓（实习生）来源：

1935年，迫于美国医学会的压力，罗斯福总统删去了《社会保障法》中关于医疗保险的内容；
1949年，杜鲁门总统向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保计划，但被美国医学会贴上“社会主义医疗”的标签，无果而终。
美国始终未能建立起全民医保体系。
2.医保，被养成了吃钱的“怪物”
20世纪前50年医疗改革的失败，让变革者意识到：在美国推行全民医保面临强大阻力，政府若想介入，应当将目标锁定最有需要的人群，走上渐进式改革道路。
老年人成为美国政府医疗改革的突破口。
1961年，加州众议员塞西尔·金和新墨西哥州参议员克林顿·安德森联合向国会提交《医疗照顾法案》，获得了肯尼迪总统的支持。依据法案，政府每年为1700万65岁以上老人提供90天的住院治疗和180天的护理服务。
1965年，美国国会通过1935年《社会保障法》第18条修正案，医疗照顾计划和医疗救助计划被纳入社会保障体系，美国政府开始全面介入医疗保健领域。
此后，政府补贴逐渐向公共医疗机构集中。然而，全民医保梦想仍然没有实现，美国医疗资源过度消费现象却日益严重。 1960-1970年，美国医疗卫生费用由269亿美元增加到742亿美元；同期联邦政府医疗保健相关支出由29亿美元增至178亿美元，增长5倍多，比通胀速度还要快。
70年代以后，面对医疗卫生费用急剧上涨和滞胀的多重压力，美国医疗保障开始全面收缩。 80年代，为了削减预算赤字，里根政府大幅削减卫生支出、减少对医疗照顾和医疗救助的资助，暂时缓解了政府财政压力。
全民医保再次被搁置，同时被忽视的
是美国医保体系的内生问题。
第一，覆盖面窄。
美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家。到1991年，仍有3000多万美国人没有医疗保险。
第二，费用高涨。
1960年代以来，美国医疗卫生费用持续增长，年均增长率长期高于GDP增速，到1990年已达6994亿美元，较30年前增加了25倍。

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1960年，全国健康照顾费用占国内生产总值（GDP）的比例不到6% 。到1993年，这项指标增长到14% ，成为影响美国宏观经济形势的一项重要因素。
第三，分布失衡。
一方面，这种失衡体现在投入上。美国向来更为重视损伤性和实验性医疗服务，对于预防性和保健医疗服务投入不足，导致医疗服务质量参差不齐。
另一方面，医疗资源的地理分布极不均匀。 1978年，美国大都会区的医生覆盖水平可达每万人17.1人，而乡村地区只有每万人7.4人。要知道，全美大约有2000万人居住在医疗资源匮乏的地区。
到上世纪末，美国医保体系已“多病缠身” 。
3.一改再改，能解决问题吗？
针对上述三大顽疾， 1990年代以来，美国政府开始了漫长而曲折的改革之路。
首先上阵的是克林顿。
1993年，克林顿在国会演讲中提出了全面改革美国医保制度的宏大方案——《医疗（健康）保障法》，主要内容涉及：
*实行全国统一的医保体制，实施“人手一保健卡”计划，强制雇主为员工购买私人医疗保险提供补助；
*依靠保险覆盖面的扩大，带动政府医疗卫生开支的降低；
*建立健康同盟，为居民提供医疗服务信息，以便更好地选择经济实用的医疗保险方案。
克林顿的这套医改方案从长期看可减少政府开支、降低财政压力，但在项目初期仍需要巨额经费支持。
为了筹集资金，克林顿选择削减现有医疗保险项目支出，增加烟草饮料行业和私人保险公司的税收，提高个人医疗服务的自费比例。结果遭到了多方联合抵制，政策效果大打折扣。