生活日报|公开曝光！山东通报16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例( 二 ) 齐鲁晚报·齐鲁壹点记者韩晓婉

16起典型案例，涉违规使用医保基金及欺诈骗保
今天，省医保局曝光的这16起案例，共涉及医保基金1531.2万元，行政处罚61.39万元。既涉及违规使用医保基金行为，也涉及欺诈骗保行为；既有公立医疗机构，也有民营医疗机构，还有参保人员。其中，公立医疗机构有9家，主要涉及不合理收费、重复收费、串换项目收费及超医保限定支付范围用药等问题；民营医疗机构有6家，主要涉及无指征诊疗、过度诊疗、虚假住院、多记诊疗项目等问题；参保人员1名，主要是通过伪造医院发票、病案、用药明细等手段欺诈骗取医保基金。
16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例
1.济南市历城区中医医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2018年至2019年，历城区中医医院存在串换诊疗项目、违规收费等问题，涉及违规金额139.29万元。当地医保部门依据《济南市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回医保基金139.29万元，暂停该院眼科住院医保结算3个月。
2.青岛市胶州民安医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2019年1月至6月，胶州民安医院存在将不应纳入医保结算的费用纳入医保结算等问题，涉及违规金额180.58万元。当地医保部门依据《青岛市社会医疗保险办法》及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回医保基金180.58万元；解除与该院签订的住院和生育定点医疗机构医疗服务协议；对四名责任医保医师进行扣分处理。
3.淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2018年至2019年，淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）存在挂床住院、多记治疗费用等问题，涉及违规金额3.43万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构协议书》，拒付违规费用3.43万元，并行政处罚17.15万元。
4.枣庄市市中区妇幼保健院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2019年，枣庄市市中区妇幼保健院存在上传医保结算的“低频脉冲电治疗”项目与实际诊疗记录及物价文件规定不相符、超物价标准收费、超医保限定范围用药等问题，涉及违规金额24.28万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》,责令该院退回医保基金24.28万元，并行政处罚5.15万元。
5.东营市垦利区人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2019年，垦利区人民医院神经外科和内二科将高干病房床位费对应为层流病房床位费150元/日，并全部纳入医保报销，存在串换诊疗项目报销问题，涉及违规金额2.83万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金共计2.83万元，并行政处罚14.15万元。
6.烟台栖霞市人民医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2020年1月至5月，栖霞市人民医院存在过度检查、过度诊疗等问题，涉及违规金额86.89万元。当地医保部门依据《2020年烟台市医疗保险服务协议》、《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法（试行）》，追回医保基金86.89万元，暂停两个相关科室医保服务协议6个月，暂停4名责任医保医师医保结算资格6个月，约谈警告4名责任医保医师。
7.潍坊市立医院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查， 2018年至2019年期间，潍坊市立医院存在多记项目、串换医疗服务项目收费、特殊疾病护理费用超标准收费等问题，涉及违规金额367.86万元。当地医保部门依据《潍坊市职工/居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，暂停医院住院医保联网结算，追回医保基金367.86万元。
8.济宁市鱼台县李阁镇卫生院医保基金违规使用案
经当地医保部门调查，鱼台县李阁镇卫生院存在使用医保基金支付应由参保人自付的费用、将部分应为三级护理的患者升级为二级护理进行收费、未取得《放射诊疗许可证》开展数字化摄影（DR）检查等问题，涉及违规金额3.69万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金3.69万元，并行政处罚14.76万元。