癌症肿瘤|结直肠癌骨转移规范化治疗( 二 ) |肿瘤|

应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围和发展趋势采取以全身治疗为主的综合治疗，包括骨保护药物(双膦酸盐等)、系统治疗(化疗、分子靶向治疗或免疫治疗)、放疗、手术以及镇痛对症治疗。诊治流程见图1 。

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全身治疗
1．双膦酸盐治疗：
双膦酸盐是结直肠癌骨转移的基础用药。专家组推荐，当影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，应用骨保护药物治疗，可以与常规抗肿瘤治疗联合使用。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨性病变、减轻骨吸收、骨痛及骨转移所致的高钙血症等SREs ，在应用双膦酸盐治疗过程中即使发生SREs仍建议继续用药。如果患者只存在骨转移风险但未确诊骨转移，专家组不推荐使用骨保护药物治疗。专家组推荐，用药时间至少持续12个月以上。应特别注意，在用药期间不要进行拔牙等涉及牙槽骨的有创操作。如果用药过程中出现明确与骨保护药物治疗相关的严重不良反应或者临床医师认为继续用药患者不能获益，应考虑停药。
2．化疗：
结直肠癌发生骨转移时通常在病程晚期。多数患者经过多程化疗，一般情况较差，化疗效果常常不理想。此阶段化疗的作用在于延长生存，缓解疼痛，需要严格掌握化疗的适应证。专家组推荐，化疗方案的选择需要经过多学科讨论，可以建议参加临床试验。
3．分子靶向药物治疗：
结直肠癌的分子靶向药物治疗包括以表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)为靶点的治疗(西妥昔单抗和帕尼单抗)和以血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)为靶点的治疗(贝伐珠单抗) 。靶向药物与化疗联合应用能够提高转移性结直肠癌治疗的疗效并延长患者的生存时间，是目前晚期结直肠癌的标准一线治疗方案。虽然在部分研究中观察到，靶向药物在增强化疗药物抗肿瘤活性的同时还可以更好地发挥抑制骨转移的作用，但是在结直肠癌骨转移中的作用还缺少循证医学证据。
4．免疫治疗：
免疫治疗药物为晚期结直肠癌的治疗提供了新的治疗选择。免疫治疗主要通过提高患者自身机体免疫系统的抗肿瘤能力来抑制和杀伤肿瘤细胞，并显示了一定的治疗效果，有效地改善了结直肠癌患者的预后。但是，目前优势人群(微卫星高度不稳定或错配修复缺陷)仅占晚期结直肠癌患者的5% ，仍需要拓展适应证和开发新药物。
局部治疗
1．外科治疗：
专家组认为，外科治疗的目的在于恢复运动系统功能、缓解疼痛、改善生活质量。在选择外科手术前，应当综合考虑原发肿瘤状态、全身状况、骨转移的部位(脊柱、骨盆或四肢)、数目、病变类型(溶骨性或成骨性)、骨折情况等。专家组推荐，将预计生存时间较短(<3个月)、全身广泛骨破坏、多脏器广泛转移、全身状况不能耐受手术等作为手术禁忌证。
常用的手术方法包括内固定或关节置换、切除骨转移病灶，切除骨转移病灶后可以使用聚甲基丙烯酸甲酯填充缺损，加强稳定性。对于脊柱转移灶，评估脊柱稳定性和脊髓压迫级别后，可选择微创椎体成型、微创内固定或分离手术联合术后放疗。
2．放射治疗：
【癌症肿瘤|结直肠癌骨转移规范化治疗】放射治疗能够减轻或消除症状、改善生活质量，预防病理性骨折、缓解脊髓压迫症状，包括外照射和放射性核素治疗两类。针对病灶局限、数目较少的骨转移患者，立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT)可改善骨转移病灶的局部控制情况。
专家组推荐，放疗用于经药物系统治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛，以及椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者，同时可联合双膦酸盐以减轻骨转移引起的疼痛并改善生活质量。由于放射性核素在部分患者中会出现明显的骨髓抑制，专家组推荐不作为首选治疗方案。