恒华军事|记津巴布韦埃文特航空324航班2009.11.28浦东空难，超时执飞之责( 六 ) 疲劳驾驶万事休津巴布韦埃文特航空公司

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本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节4
最终，津巴布韦埃文特航空SMJ324航班Z-BAV号麦道MD-11F货机浦东空难的原因水落石出：
1、飞机在起飞滑跑过程中，机组未按照操作程序要求将引擎设置到起飞所需推力，飞机始终未能达到起飞所需的速度，导致飞机升力不够而无法离地。
2、机组发现飞机接近跑道末端时，未能采取正确的处置措施。
3、在起飞过程中机组因为疲劳和熟练配合程度不够而始终未能发现起飞推力不足，体现出低下的、问题百出的驾驶舱资源管理水平。
最后，联合调查组分别对埃文特航空公司、津巴布韦民航局、波音公司和中国民航局提出了6条、2条、2条和2条安全建议。
对埃文特航空公司：
1、对MD-11机型的飞行机组成员进行该机型自动油门系统原理及操作规程进行系统性针对性的培训。
2、掌握新雇佣飞行机组成员近期飞行经历、根据间断飞行时间制定有针对性的复训计划。
3、修改起飞滑跑阶段机组标准喊话程序，在确认引擎推力后监控飞行员应明确爆出EPR参数，机组其他成员应喊话回复确认。
4、加强驾驶舱资源管理培训，提高机组协调配合能力。
5、根据国际民航组织发布的《疲劳风险管理系统》研究长航线、跨时区飞行机组可能存在的潜在疲劳风险，更合理地安排机组执勤和休息时间。
6、加强对飞机技术履历记录的管理。
对津巴布韦民航局
1、加强对维修人员资质的控制和监管，改进维修人员执照管理方法，由民航局办法针对新引进机型的维修人员执照。
2、加强对航空公司飞机技术履历记录管理的监管力度
对波音公司
1、在MD-11机型飞行员使用手册中加入自动油门工作原理的相关内容。
2、结合MD-11自动油门的工作特点，完善起飞时自动油门使用程序。
对中国民航局
1、鉴于此次事故中浦东机场35R跑道指点标结构易折性不达标（只被折弯没有被折断），要求对浦东机场所有指点标结构的易折性进行重新评估，对不符合易折要求的指点标进行整改更换。
2、优化离场管制流程，避免出现对同一架飞机过多次数的更改离场指令的情况。
Z-BAV号机性能数据
机型：MD-11F
设计商：麦克唐纳-道格拉斯飞机公司
乘员：机组2-4人
长度：61.21米
翼展：51.66米
高度：17.6米
空重：125870千克
最大起飞重量：273300千克
最大商载：75655千克
发动机：三台普拉特·惠特尼PW4460-3涡轮风扇发动机，单台推力226.9千牛
经济巡航飞行速度：876千米每小时
实用升限：10670米
最大航程：12450千米
最大载重航程：10900千米