精神心理专家何日辉|难治性抑郁症的真相：六成抑郁症患者伴有同一种疾病！( 二 )

青少年患者的人格改变
我们晴日心身医疗是国内极少数采取多学科诊疗模式（MDT）、多轴诊断的医疗机构之一。关于抑郁症和人格障碍的共病问题，我们在临床诊疗中的观察和统计是符合上述研究发现的。
临床中，患者单纯因人格障碍而前来就诊的情况，我们从来没遇到过。单纯的人格障碍患者一般缺乏自我反省能力，不认为自己有问题。除非他们的社会功能严重受损、导致他们极度痛苦，否则一般不会主动就诊。
因此，我们接诊的患者一般是因为罹患严重的抑郁症、双相障碍或成瘾疾病而求诊，而且往往是高难度的、难治性的病例，患者就诊过很多大医院、精神科专家，疗效都不理想。
在深入沟通中发现，这些患者出现人格异常的比例非常高。但我们接诊的大多是青少年患者，只有小部分是18岁到30岁的成年患者。 DSM-5中注明，不满18岁的患者一般不诊断为人格障碍，除非症状已达到人格障碍诊断标准，且至少持续1年。而反社会型人格障碍的诊断一律不得低于18岁。
而且，一般对人格障碍有所了解的精神卫生和心理学从业人员都认为，人格障碍的药物治疗是效果不佳的，常见的心理咨询/心理治疗也难以见效。也即是如果一个人被诊断为人格障碍，代表着预后不良、难以康复，无论是临床精神科医生还是心理治疗/咨询师都有一种无助感。这会加大患者和家属的心理压力，并不利于诊疗。
再者，我们接诊的大部分青少年患者虽然有人格异常，但仍有一定的自我反省能力。就算对于已经达到人格障碍程度的患者，我们的诊断也是非常谨慎的，一般诊断为人格改变。

本文插图
关于“人格改变”和“人格障碍”的区别和联系，我们在此前的文章也分析过。根据我国的《精神病学高级教程》（2009版），人格障碍病因不明、早年开始，属于原发性；而人格改变是由器质性疾病继发的人格异常，病因和起病时间都明确。
但根据我的个人见解，这种人格改变的定义太狭隘了，并不能概括描述临床中实际遇到的人格异常现象。我个人认为，广义上的人格改变应该也包括精神心理障碍继发的人格异常。
这种广义上继发于常见精神心理障碍如抑郁症的人格改变的患者，虽然已经出现明显的人格异常，但在情绪平稳、比较理性时仍有一定自我反省能力，人格可塑性较强，可以说是处于“人格正常”与“人格障碍”之间的阶段。当然，这在业界仍有争议，并不能代表主流精神科的意见。
我们在临床中最常遇到的，是抑郁症合并有偏执型人格改变的患者。他们敏感、多疑，容易把别人的好意当坏意，常常从负面角度去理解别人的言行举止，认为自己受到了欺骗、利用和伤害。
尤其是当他们情绪波动，缺乏理性的时候，非常容易把所有的挫折、过失都简单地外归因，归咎于对其造成过叠加性心理创伤的父母、老师和同学等人身上，激烈的指责父母，打砸东西，甚至对父母动粗。
但当他们情绪恢复平静时，他们又时常能意识到自己也有不足，有的甚至会就自己的极端行为向父母道歉。
所以，从我们的理解角度上看，这部分患者并未达到人格障碍的程度，而是处于偏执型人格改变的阶段。
人格异常的发展过程
为什么有的抑郁症患者有偏执型人格改变/人格障碍，有的没有？人格改变/人格障碍到底是怎么来的呢？
根据我们的临床发现，抑郁症和偏执型人格改变/人格障碍有同一的根源——叠加性的心理创伤。两者同根同源，却有不同的表现，主要是因为在两者的归因模式不同。
单纯的抑郁症以完全内归因为主，患者遭受叠加性的心理创伤后，主要是自责、内疚、自我否定，比如认为自己笨、无能。而单纯的人格障碍患者则以完全外归因为主，将生活中的挫折、不顺都归咎于他人的、社会的责任。