医学界心血管频道|中年男性突发高血压脑病，静脉+口服降压药物方案该如何制定？( 二 )

此外该患者合并左室肥厚、颈动脉粥样硬化及腔隙性脑梗等多个靶器官损伤，也同样属于ACEI及CCB类降压药物的强适应证。
因此在第二阶段联用培哚普利氨氯地平10 mg/5 mg Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg Qd ， 3小时后血压降至160/94 mmHg 。
急性期第三阶段：在第二天，撤乌拉地尔泵针后，继续服用口服降压药物，血压平均在154/100 mmHg ，心率84次/分。
慢性期：出院时继续培哚普利氨氯地平10mg/5 mg Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片95 mg Qd降压，并根据靶器官损伤加用阿司匹林100 mg Qd、瑞舒伐他汀10 mg QN ，并嘱咐患者结合饮食运动处方，戒烟戒酒。出院2周随访，无不适症状，患者自测家庭血压平均在140/85 mmHg左右，心率在75次左右；出院1个月随访，患者自测家庭血压稳定在130/80mmHg以下，心率70次左右。
专家点评

本文插图
宗文霞主任对本病例做出如下点评：该患者为中年男性，既往有长期高血压病史，采用两种自由联合药物治疗后血压控制并不理想，本次血压急剧升高、并以高血压脑病这一高血压急症为主要表现。
在急性期，通常需持续静脉使用降压药物，遵循个体化以及各阶段目标值调节降压的原则，有计划、分步骤地快速平稳降血压以保护靶器官。
在慢性期，以应长期达标、减少心血管事件为主要目标。目前国内外指南均建议对于2级及以上高血压患者，应将联合治疗作为一线选择，包括自由联合和单片复方制剂（SPC）。然而与自由联合相比， SPC更为简便，可进一步提高血压早期达标率及依从性，减低用药不良反应，应作为首选。在所有SPC中，《ISH高血压指南2020》也明确表示SPC（尤其是ACEI+CCB组合）是降压药物最佳标准中的理想方案，比如培哚普利氨氯地平。
确实，培哚普利氨氯地平作为ACEI+CCB组合的SPC的典型药物，两者在作用机制和心血管保护上发挥协同作用，产生了1+1＞2效应。首先两者具有共同的血管舒张作用，可强效降低血压；其次培哚普利具有抗重塑和改善血管内皮功能，氨氯地平改善冠脉血流，增强了动脉保护作用，降低高血压和冠心病中的心血管事件；最后培哚普利增加毛细血管后血管舒张，氨氯地平增加毛细血管前血管舒张，从而减少下肢水肿这一不良反应。
大量临床研究也证实了培哚普利氨氯地平的心血管获益。 ASCOT研究显示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24% 。此后进行的ASCOT-Legacy研究对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，氨氯地平/培哚普利可使脑卒中死亡风险降低29% ，心血管死亡风险降低21% ，冠心病死亡风险降低24% 。
回到上述这个病例，该患者在长期自由联合药物治疗基础上血压控制不理想，换用培哚普利氨氯地平后血压控制良好，有助于长期、持久性心血管保护，改善患者长期预后。
经验分享

高血压危象发病急，预后差，特别是高血压急症，住院率及病死率较高；
对血压的控制，不仅要着眼于血压数值本身，更要关注靶器官功能，合并不同靶器官影响，个体化控制血压目标值，选择合适降压药物；
对于二级以上高血压，早期联合用药，优势互补，减轻或避免不良反应发生，保护靶器官，抑制心室重构，同时注重心室率的控制；
联合应用降压药物ACEI+CCB类药物，特别是新型单片复方制剂具有经济性、方便性，且可改善依从性，具有优势；
坚持倡导家庭自测血压，药物治疗同时关注饮食及运动疗法。