豆蔻年华的Fong’s临床风险评分系统——CRS提出16年 _小知识

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本期作者：刘铭
作者简介：主治医师，博士，出诊时间：周四上午

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豆蔻年华的Fong’s临床风险评分系统——CRS提出16年
1999年9月，MSKCC的Fong教授提出了转移性结直肠癌（mCRC）的临床风险评分（Clinical Risk Score，CRS）系统。通过分析1001例连续进行肝切除的mCRC患者的临床及病理因素，共发现7个预后不良的独立预测因子：切缘阳性、肝外转移、原发灶淋巴结转移、转移灶距原发灶出现时间<12个月、肝转移>1个、最大肝转移灶>5cm及CEA>200ng/ml 。前两个因素应视为手术的相对禁忌，而后5个因素则组成了我们现在所说的CRS评分。每个因素1分，危险因素越多，生存率越低，0分者5年生存率60%，5分者为14% 。0~2分者与3~5分者的生存也有显著性差异，5年生存率分别为47%vs24%，中位生存时间分别为74个月vs22个月。（该组患者10年生存为22%，是最早的几篇讨论外科治疗的10年生存率及治愈的研究。）

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实际上，这并不是首次研究CRLM的预后影响因素。这篇文章发表之前，有很多类似的研究，比如有学者建议只用肝转移的个数将患者进行分类，也有人建议，除了个数外，还应该联合肝转移的分布、转移灶>2cm等指标来指导治疗。Nordlinger在1996年提出的分类方法与Fong的研究最为相似，他分析了1568位患者，提出了7个因素（我科微信号之前推出的文章中有详细描述），一方面7个因素要比5个因素应用起来更复杂，另一方面，7个因素中包括了外科切缘这一术前无法得到的指标，所以未能得到广泛应用。而Fong的评分系统采用的指标，兼顾了之前研究，临床中又非常容易获得，从而迅速得到了广泛接受。Zakaria和Merkel分别比较了数个评分系统，一致认可Fong的评分系统。
2002年，Mala的研究中，CRS≤2分与CRS≥3分的患者5年生存率分别为40%和12%，具有显著差异。2004年，澳大利亚Mann教授将Fong’s评分系统应用于其所在中心的手术患者，他将患者分为0~1分、2~3分、4~5分三组，5年生存率分别为72.5%、31.2%和0%，具有显著性差异，验证了该评分系统的有效性。2005年，Aldrighetti同样验证了CRS的有效性，CRS≤2分与CRS≥3分的患者5年生存率分别为36.4%和16.3% 。

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我中心数据应用不同评分系统的印证结果
CRS的作用不仅限于预测预后，更重要的是它提供了一种有效的分层方法，我们可以根据不同的CRS制定不同的临床诊疗策略。2001年，Jarnagin教授的研究发现，通过腹腔镜探查，CRS评分≥3分时，42%患者会发现不可切除的新病灶，而CRS≤2分时，只有12%患者可能发现无法切除的病灶，他建议对CRS≥3分的患者应常规进行腹腔镜探查，避免无效的开腹手术，从而缩短这些患者的住院时间，降低住院费用。2004年，Schüssler-Fiorenza将CRS用于PET扫描，发现CRS 0分者进行PET检查发现肝外转移的意义不大，同时有很高的假阳性率，而CRS1分以上者14%患者通过PET可以发现新病灶且没有假阳性。2014年，Rahbari的研究发现，CRS可以指导术后辅助化疗，CRS≥3分时，术后辅助化疗能明显改善生存（HR 0.40），而CRS≤2分时，术后化疗不获益（HR 0.90）。Nakai的研究同样发现，CRS0~1分者辅助化疗不获益。Ayez在可切除CRLM的新辅助化疗方面的回顾性研究同样表明，CRS≥3分的患者进行新辅助化疗才是获益的，并据此设计了前瞻性随机对照研究——CHARISMA，其结果可能会弥补40983试验的缺憾。Ayez和Shin的研究发现，新辅助化疗后CRS同样有预测意义，如果化疗后CRS降低，患者预后会得到改善。从另一方面讲，这些研究也支持术前新辅助化疗，对于可切除高CRS患者，如果新辅助化疗后CRS降低，这些患者的预后会类似低CRS者。

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Pro. Fong Yuman
当然，CRS并不完美，尤其是目前新辅助化疗、靶向治疗等应用越来越广泛，化疗性肝损伤、病理反应率等CRLM的相关研究越来越深入，很多学者建议对其进行改进。2007年，Andres在CRS基础上加用“是否肝左右叶均有转移”这一指标，提出mCRS的概念。2008年，日本学者提出了MGJSCCR系统，即改良的JSCCR系统——结合原发灶淋巴结状态和RHN系统（使用肝转移的个数和最大径），实际上是一种简化的CRS系统，但实际应用上并不方便，与生存的符合情况也不优于CRS 。2012年，Ivanecz试图将p53、Ki-67加入CRS系统。Maithel分析了12种基因的定量表达，发现TS（胸苷合成酶）过表达是独立于CRS的预后因素。另外，关于CRS的5个因素所占比重是否应该有所不同也有争议，实际上，Fong在原文中也提及这个问题，虽然5个因素的相对风险值并不相同，但为了便于应用，定义每个因素1分，其与生存曲线的符合也比较满意。
总之，目前CRS在临床上已被大家广泛接受，在预测预后、指导治疗方面都有重要的应用价值。今后仍可以通过应用CRS来筛选患者，设计临床研究，进行个体化治疗。
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【豆蔻年华的Fong’s临床风险评分系统——CRS提出16年】北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科是国内最早进行大肠癌肝转移方面研究的科室之一，在邢宝才教授的带领下，不论是外科手术技巧还是综合治疗理念，近10年来一直走在国内前列。我科倡导新辅助化疗、转化治疗、辅助化疗联合手术的综合治疗，积极开展参与组建结直肠癌肝转移多学科诊治团队(MDT)，同时与国内外多家诊治中心进行多项药物临床试验。每年接诊大肠癌肝转移患者约100例，目前已经有300多例大肠癌肝转移的患者在我科接受了手术治疗，其中有接近一半的患者存活超过5年，近3年未发生围术期死亡。