#河南省直三院胸痛中心#遇到胸痛怎么办？简单 5 步就够了

胸痛是临床患者就诊的常见症状之一。那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何思考？

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第一步：明确病因
常见的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度来分较被大家所接受。致命性胸痛心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）等；非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸等。非致命性胸痛心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、消化系统疾病、心理精神源性疾病等。
第二步：明确危险分层
致命性胸痛急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞；较重的器质性病变急性心包炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；相对较轻的器质性病变肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；精神心理疾病自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。
第三步：有无伴随症状
伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病；2、伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜和肺栓塞等；3、伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌；4、伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；5、伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
第四步：鉴别诊断
胸痛的鉴别主要从病史、症状、体征和辅助检查出发，常见的辅助检查有生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析等）、心电图、超声心电图、胸片、CTA、造影等；其中 CTA 和冠脉造影最有助于诊断，应优先检查，切勿因常规检查耽误诊断时间。
若患者为典型的心绞痛症状，运动负荷心电图提示心肌缺血改变，则需要进一步完善冠脉造影，有异常进行血运重建；
血管正常在排除其他系统疾病后可考虑微循环障碍或血管痉挛。
若为非典型的胸痛，尚不可轻易排除 ACS ，当运动负荷心电图提示为非心肌缺血改变时，可综合考虑是否有必要进行冠脉造影检查；
在排除各种原因导致的胸痛症状后，患者仍有胸痛、胸闷，可请心理精神医学协助诊疗，对该类患者进行双心医学治疗。

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第五步：致命性胸痛的处理
致命性胸痛主要包括急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，是临床关注的重点。
急性冠脉综合征
ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史等是其主要危险因素。临床主要表现为发作性胸部闷痛；压迫感、紧缩感或憋闷感；向上肢、后背部或颈部放散；劳累及情绪激动后诱发；持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解；如持续时间超过 20 min 未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。注：只要是符合前五大特征的胸痛，可以确诊为此胸痛肯定为心源性的胸痛。
处理要点
院前急救：重点是缩短患者就诊时间，早期识别高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。 2. 住院治疗：常规监护和一般治疗；止痛和抗缺血治疗（吗啡、硝酸酯、β 受体阻滞剂等）；抗凝、抗血小板治疗；再灌注治疗（溶栓、介入治疗、冠状动脉旁路移植术）；并发症的处理（心律失常、低血压、休克、心衰等）。