作者：郭唯
单位：河北省深州市医院检验科
淋巴瘤细胞形态学是临床细胞形态学里的重要内容 ， 淋巴瘤因为分类多 ， 形态区别大 ， 导致临床实验室对淋巴瘤细胞辨认、分类多借助细胞的免疫标记和流式细胞检测结果 。 当淋巴瘤发生浆膜腔和骨髓浸润并入血时 ， 你能从浆膜腔细胞和骨髓外周血细胞中快速认出这些细胞 ， 并提供给临床一个相对正确的诊断报告吗？
案例经过 患者：男、64岁；职业：农民 ， 胸外科病区 ， 以胸闷胸痛伴咳嗽2个月入院 ， CT检测左肺门占位性病变 ， 纵膈多发肿大淋巴结 ， 左侧胸腔积液 ， 左下肺膨胀不全 ， 右肺中叶条索 ， 上纵隔血管周围软组织密度影增多 。 查体：两侧锁骨上可及多发肿大淋巴结 ， 质硬、活动 。
实验室血常规、肿瘤标志物、胸水生化及CRP检查结果如下 。

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因血常规嗜碱性粒细胞比率33.5% ， 同时仪器提示原始细胞 ， 临床送检外周血涂片 ， 并行胸腔穿刺术 ， 引流积液送检 。
外周血涂片瑞-姬及POX染色 ， 可见如下细胞 。

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【「肿瘤」细胞眼睛大 镜检来说话】

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这些细胞体积大 ， 胞浆丰富呈灰蓝色不透明 ， 核仁大如牛眼1-3个 ， 核染色质细致 ， POX染色阴性 ， 原始单核细胞？难道这是个急性髓系白血病患者？反复确认这些漂亮的大眼睛细胞的身份后 ， 出具了血涂片的结论:急性髓系白血病 ， M5可能 。
再看瑞-姬染色下的胸水细胞形态 。

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涂片上的细胞形态很单一 ， 全都是这种胞体圆形 ， 胞浆灰蓝色 ， 染色质颗粒状 ， 有着大眼睛的细胞 ， 肿瘤细胞没有疑问 ， 但是这绝不是胸水中常见的腺癌细胞 ， 也不像排列规整的鳞癌或小细胞癌 ， 心存疑惑 ， 把图片发到了形态学微信群里请教 ， 结果多位专家老师一致认为这是淋巴瘤细胞 ， 尤其是大眼睛的核仁和胞浆空泡特别典型 ， 第一次在胸水中见到淋巴瘤细胞 ， 有点小兴奋 ， 结合临床情况 ， 考虑病人左肺门处的占位很可能是淋巴瘤浸润的结果 ， 而不是单独的癌性占位性病变 ， 这就解释了这么严重的肿瘤胸腔转移 ， 为什么病人的肿瘤标志物只有CA-125偏高 ， 胸水生化中LDH为啥高达2725U/L ， 同时这也与病人全身多处淋巴结肿大的体征相符 。
看着胸水里这些密密麻麻的淋巴瘤细胞 ， 想着这个病人太倒霉了 ， 既有血液病又有淋巴瘤 ， 一个人竟得了两种肿瘤 ， 真有这么巧合的事？突然一个想法在脑子里出现：血片里那些看似原单的细胞 ， 不会也是淋巴瘤细胞吧？赶快回头重新再看血片上的细胞 ， 漂亮的大眼晴 ， 灰蒙蒙的浆 ， 是和单核像 ， 但是胞核怎么却没有那种扭曲折叠的感觉？还是让专业微信群里的老师们把把关吧 ， 于是血片上的细胞图片也被发到了微信群里 ， 结果真的如我所料：淋巴瘤骨髓浸润 。 马上与医生沟通 ， 临床曾怀疑淋巴瘤 ， 但没有相关的佐证报告 ， 胸水病理结果是未见异常细胞 ， 后病人很快转至上级医院治疗 。 一个月后 ， 我碰到了来陪病人复查血常规的家属 ， 才知这个病人已确诊淋巴瘤及淋巴瘤白血病 ， 虽然家属说不清淋巴瘤的具体类型 ， 但证明了我们的诊断方向是正确的 。

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