『气胸』ACC2020丨锁骨下静脉、腋静脉穿刺和头静脉切开术，哪种入路更安全有效？ |心脏病|

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建立静脉通路是植入心脏埋藏式电子器械（CIED）的基本步骤，目前主要有三种途径，分别为锁骨下静脉穿刺、腋静脉穿刺和头静脉切开术。然而，这三种方法哪种更优，目前仍有争议，同时还取决于患者的特征和术者的经验。
即将在美国心脏病学会（ACC）2020年会上公布的一项荟萃分析，比较了这三种入路的有效性和安全性。结果表明，与锁骨下静脉穿刺相比，头静脉切开术和腋静脉穿刺不仅更有效，而且并发症较少。研究全文发表在《美国心脏病学会杂志·临床电生理学》（JACC: Clinical Electrophysiology）。

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图1. 三种入路方式。
研究者对比较这三种入路技术的相关研究进行搜索。共有23项研究入选，共纳入35722例患者，其中采用锁骨下静脉穿刺技术的患者18009例，腋静脉穿刺组409例，头静脉切开组17304例。

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图2. 纳入研究的搜索策略和选择流程。
研究者对18岁及以上受试者进行至少1个月随访，评估锁骨下静脉穿刺、腋静脉穿刺与头静脉切开术的有效性和安全性，并报告至少一项临床终点。主要终点包括急性期操作成功、并发症（气胸、器械/导线失败、囊袋血肿/出血、器械感染），以及总操作时间。采用随机效应模型进行荟萃分析，计算风险比和均值差。
结果表明，与头静脉切开术相比，锁骨下静脉穿刺组气胸（RR 4.88 ， 95%CI 2.95~8.06）和器械/导线失败风险（RR 2.09 ， 95%CI 1.07~4.09）明显更高，但和腋静脉穿刺组相比无统计学差异。

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图3. 锁骨下静脉穿刺和头静脉切开组气胸风险比较森林图。

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图4. 锁骨下静脉穿刺和头静脉切开组导线失败风险比较森林图。
此外，与头静脉切开组相比，锁骨下静脉穿刺组急性期操作成功率明显更高（RR 1.24 ， 95%CI 1.00~1.53）。

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图5. 锁骨下静脉穿刺和头静脉切开组急性期操作成功率比较森林图。
与头静脉切开组相比，锁骨下静脉穿刺或腋静脉穿刺组的并发症（如囊袋血肿/出血、器械感染或心包积液）没有明显差异。
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图6. 锁骨下静脉穿刺和头静脉切开组囊袋血肿/出血比较森林图。

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图7. 锁骨下静脉穿刺和头静脉切开组器械感染比较森林图。
比较腋静脉穿刺与头静脉切开组的结果表明，与头静脉切开组相比，腋静脉穿刺组急性期操作成功率明显更高（RR 1.25 ， 95%CI 1.18~1.32）（图8A）；总操作时间明显缩短（平均差 –7.84分， 95%CI –8.77~–6.90）。两组间气胸（图8B）、器械/导线失败（图8C）、囊袋血肿/出血（图8D）或器械感染（图8E）方面没有差异。