肺动脉高压的CT影像学表现│以影识病作者丨李勇苏州市立医院呼吸科本文为作

作者丨李勇苏州市立医院呼吸科
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肺动脉高压（pulmonaryhypertension, PH）是由已知或未知原因引起的肺循环压力异常升高的病理状态，定义为海平面下、静息时右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg 。
肺动脉高压早期临床表现非特异性，部分患者早期可能仅表现为基础疾病相关的症状，为非特异性的心血管与呼吸症状，包括呼吸困难、活动后气促、疲劳、胸痛、心绞痛与晕厥等。绝大多数患者就诊时间明显延迟。
右心导管检查是确诊肺动脉高压的“金标准” ，但属于侵入性的检查手段，需要一定的技术条件，临床开展并较少。超声心动图是临床上最常用的肺动脉高压的筛查诊断及病情评价方法。
胸部CT除了可以估计气道、肺实质及纵隔病变以外，还可提供心脏、血管的详细信息，主要用于肺动脉高压的病因诊断、肺血管介入影像学评估以及评价预后。
胸部CT有利于肺动脉高压的早期识别筛查，进而早期干预以改善预后。肺动脉高压的CT影像学表现主要表现为以下几方面。
肺动脉改变
在水平位（横断位）选择肺动脉分叉层面，左右肺动脉长轴呈直角状，分别测量肺动脉主干与升主动脉直径。正常情况下肺动脉（PA）主干直径<29mm ，肺动脉主干与升主动脉横径比值（PA/A ratio）<1（图1）。
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图1 肺动脉直径的测量，应取水平位的肺动脉分叉层面，红线为肺动脉直径测量处。 AA=升主动脉， DA=降主动脉， RPA=右肺动脉， LPA左肺动脉。
【肺动脉高压的CT影像学表现│以影识病】当肺动脉主干直径≥29mm或/和肺动脉主干/升主动脉直径≥1则提示肺动脉高压（图2）。
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图2 测量肺动脉及升主动脉直径用于诊断PH ，示升As横径31mm ， PA主干横径47mm ， PA/A >1 。
需要注意的是，升主动脉异常增宽时， PA/A比值的可靠性下降，应结合PA横径考量（图3）。
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图3 PH继发于系统性硬化病，（A）肺动脉主干与升主动脉比值<1 ，因升主动脉有扩张（4.0cm）。但右肺动脉（B）与左肺动脉（C）均有扩张。其它发现包括（D）食管扩张（*）与（E）肺纤维化（箭头）。
2014有meta分析研究纳入了20篇出版物共2134位受试者，发现PA主干直径≥29mm诊断PH的敏感性79% ，特异性83%；而PA/A比值≥1诊断PH的敏感性74% ，特异性81% 。由此可见，肺动脉主干直径≥29mm、肺动脉主干与升主动脉直径比值≥1诊断肺动脉高压的敏感性与特异性均较高。
右室与室间隔改变
生理情况下右室（RV）与左室（LV）相比是相对低张的系统，所以正常情况下右室横径<左室横径，且室间隔应拱向右室（图4）。
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图4 正常情况下左室压>右室压，所以室间隔（虚线）应拱向右室（RV）。
PH时右室压力增高，导致右室扩大，然而右室扩大的并无明确的阈值，通常是参考同一层面左室的横径，如RV/LV横径比值>1则倾向于右室高压（图5）。
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图5 特发性肺动脉高压患者（第1组）。右室（RV）扩张， RV与LV比值2.65>1 。
右室压力增高到等于甚至大于左室力，室间隔可表现为平坦甚至拱向左室（图6），此高度提示右室高压。