肺炎患者惊现T波倒置，罪魁祸首却不是心脏作者：刘严清华大学玉泉医院本文为作者

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作者：刘严清华大学玉泉医院
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病例回顾
患者女性， 62岁，因“咳嗽、气促伴发热2天”入院，既往健康，无家族史，否认高血压及其他心血管危险因素，无服药史。到达急诊室时，患者呼吸困难，血压正常，体温正常，呼吸22次/分，外周血氧饱和度为89% 。查体发现，患者右肺可闻及湿罗音。
入院检查：血常规WBC 15.4×10?/L；血气分析PO? 54.68 mmHg ， PCO? 37.5 mmHg；胸片显示右肺中叶斑片状阴影（图1）；肺血管CTA排除了肺栓塞。最终，患者被诊断为右侧肺炎，在急诊接受抗生素静脉注射治疗。
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图1 入院时胸片提示右侧肺炎
入院后，患者常规接受了心电图检查，心电图（图2）显示I、aVL及所有胸前导联T波倒置。再仔细询问患者病史，患者没有出现明显的胸痛、背痛、出汗等心肌缺血的表现。
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图2 入院12导联心电图发现T波倒置
为了判定心电图异常是否存在心肌损害，立即抽血检查肌钙蛋白T（cTnT）。结果显示， cTnT水平升高（80 ng/L）。由于患者仍旧没有明显的心肌缺血症状，并且生命体征平稳，决定观察症状，并监测心电图改变及cTnT 。
间隔10小时复查心电图及cTnT ，心电图提示T波倒置较前明显加深（图3），复查cTnT为100 ng/L 。患者再次否认有任何胸部不适，生命体征已经稳定，但心电图改变和肌钙蛋白升高仍无法解释。
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【肺炎患者惊现T波倒置，罪魁祸首却不是心脏】图3 入院前5天的心电图记录显示T波的动态变化：（i）0小时，（ii）10小时，（iii）24小时，（iv）第2天，（v）第3天，（vi）第5天
入院第二天，患者接受了经胸超声心动图检查，未发现局限性室壁运动异常或左心室功能障碍。鉴于这些检查结果，心内科医生认为存在心肌梗死的可能性很低。但是，患者的心电图继续显示出动态变化，提示心脏局部缺血（图3）。
在进一步询问病史时，患者回想起入院前1天时突然出现了严重的枕部疼痛，但由于呼吸困难而未予以关注。在入院后，头痛已经完全缓解，所以在医生最开始询问时并没有提及。患者还承认有轻度的颈部僵硬感，但并不是新发的，已经存在很长时间。进一步体格检查未发现神经系统定位体征，考虑到头痛病史，不排除蛛网膜下腔出血导致的心电图异常。
在入院36小时后，患者行头颅CT检查，结果显示右侧基底节区有少量急性出血。患者血压一直在正常范围，没有神经功能缺损，凝血功能及血小板也在正常范围内。于是，患者接受了保守治疗。之后，继续监测心电图，发现T波倒置和QT延长动态演变，直至恢复到基线水平。抗生素治疗后患者肺炎治愈出院，继续心内科和神经科随访。
出院一周复查头颅MRI显示右侧基底节区少量出血（图4）。出院一个月后，冠脉造影显示冠脉右侧优势型，前降支冠脉有20%~30%狭窄，左主干及回旋支正常，右冠近端有20%~30%狭窄。随访一年，患者最终完全康复。
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图4 出院一周头颅MRI
脑心综合征，你能想到吗？
众所周知，急性脑部疾病能导致ECG变化，并且多见于蛛网膜下腔出血患者，当然其他脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤也会引起心电图改变。在急性神经系统疾病发生后出现的心电图改变，往往容易让人联想到脑心综合征。但没有典型神经系统症状，而从心电图改变中去发现端倪，最终诊断神经系统疾病的却是少见。该病例中的接诊医生很是细心，经验丰富，否则考虑冠脉疾病盲目给予抗栓治疗，后果不敢设想。