江苏省惠保 2024年度江苏医惠保1号产品说明 _药品

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【江苏省惠保 2024年度江苏医惠保1号产品说明】“江苏医惠保1号”是由江苏省医疗保障局、国家金融监督管理总局江苏监管局指导监督的首款面向全省的普惠型商业补充医疗保险。自2021年底首次推出以来，“江苏医惠保1号”一直践行惠民利民承诺，紧密衔接江苏省基本医疗保险，为江苏家庭提供多重保障，温暖守护超800万江苏人民！
1、投保范围：江苏省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员等
2、投保年龄：不受限制
3、健康状况：免体检，既往病史人员可承保可赔付
4、等待期：无等待期
5、保险期间：2024年1月1日0时至2024年12月31日24时
6、交费方式：趸交
7、保险费：基础版158元/人/年；升级版258元/人/年
8、退费退保：保险合同生效前，可以申请撤单退费；保险合同生效后，使用医保个账购买的，不支持解除合同；非医保个账购买的，可申请解除合同，按未满期保险费退保，但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，不支持解除合同。
9、保障概要：
10、保障责任详述
责任一：基本医保支付范围内个人自付保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的基本医保支付范围内个人自付医疗费用以及使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗（含定点零售药店）发生的基本医保支付范围内个人自付费用，按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额1.46万元后，对10万元以内（含10万）部分，按照50%的比例进行赔付；10万元以上部分，按照77%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。
责任二：基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗在医疗机构发生的合理且必须的基本医保支付范围外药品及高值医用耗材费用，以及医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在基本医保限定支付范围外使用时的费用（不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品），且同一通用名药品年度计入可报销医疗费用限额为30万元，高值医用耗材年度计入可报销医疗费用限额为20万元，按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额2万元后，10万元以内（含10万）部分按55%的比例进行赔付；10万元以上部分按67%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。升级版：已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点。

责任三：重特大疾病再保障责任
保险期间内，对被保险人以上两项责任赔付范围（不含责任二规定的同一通用名药品和高值医用耗材可报销医疗费用限额以上部分）内，经以上两项责任赔付后剩余的个人负担治疗费用，按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。升级版：已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点。
责任四：罕见病用药补充保障责任
保险期间内，对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员使用下述《罕见病用药保障药品名单》所列药品，经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用，按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。升级版：已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点。
责任五：质子重离子医疗费用保障责任
保险期间内，被保险人因罹患恶性肿瘤—重度在江苏省内具有质子重离子治疗资质的医疗机构或上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用) 。按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额0元后，按照70%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为60万元。首次投保“升级版”产品前（保单生效日前）已罹患恶性肿瘤—重度的参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降50个百分点。
责任六：CAR-T药品费用保障责任
保险期间内，被保险人在指定医院经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，在指定药店或医疗机构购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用。按照如下办法赔付：在扣除年度免赔额0元后，按照100%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。首次投保“升级版”产品前（保单生效日前）已患有《CAR-T药品目录》中约定适应病种或适应症的参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降80个百分点。
11、重要说明
基本医保支付范围内个人自付费用：指药品、诊疗项目、材料、服务设施等在基本医保限定支付范围内需要个人负担的费用，不含基本医保限定支付范围外的费用。
基本医保支付范围外药品和高值医用耗材费用：指药品、高值医用耗材在基本医保范围外不予支付的需要个人负担的费用，含基本医保限定支付范围外的费用。
既往病史参保人员待遇约定：2020年1月1日至投保日期享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助（或大病保险）及居民医保大病保险待遇的人员，以及统筹地区享受门特待遇的人员。首次购买本产品时为非既往病史参保人员，之后连续参保的，按非既往病史参保人员享受赔付待遇。

未获得赔付的非既往病史参保人员：《“江苏医惠保1号”产品保障计划（2024年度）——升级版》责任二、责任三、责任四中约定的：“已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点”，其中，未获得赔付的非既往病史参保人员是指已连续投保2022年、2023年产品的非既往病史参保人员，在2024年升级版保障责任内的每一次理赔案件结案前未获得过赔付，即2022年、2023年保单累计赔付金额为0元。
恶性肿瘤—重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
12、特别约定
门特治疗费用约定：纳入本产品保障范围的门特治疗费用指：纳入基本医保门特管理的人员因门特病种（或项目）在本人选定的门特定点医院或零售药店发生的符合本产品责任约定的医疗费用（费用凭证医疗类别需为门特且医保报销比例符合门特待遇规定）。其中，责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种（或项目）范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付（如扬州市基本医保二类门特以及淮安市基本医保规定的1类、2类和3类门特病种不在本产品约定责任范围）。
国家谈判“双通道”药品费用约定：纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照统筹地区所在省《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》（苏医保发〔2021〕46号）等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用。药品目录及使用政策将与江苏省医保局相关政策同步调整。未经基本医保报销的“双通道”药品费用，应按照参保地政策报销后申请本产品理赔。
高值医用耗材费用约定：纳入本产品责任二保障范围的高值医用耗材费用指：《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》中基本医保可支付的诊疗项目（甲、乙类）对应的医用耗材在基本医保规定的支付限额以上的自费部分。不在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》的诊疗项目（丙类）所对应的全自费耗材（含医保禁用）不在本产品责任范围内（跨省异地就医目录支付口径与参保地基本医保相关规定一致）。

异地就医赔付待遇约定：参保人员异地就医符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，因疾病治疗需要，按照规定办理转诊手续的，正常享受本产品保障待遇。自主备案后，未经具有转诊资质的医疗机构办理转诊手续，直接到参保地外异地就医的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行（因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医的除外，凭相关医保手续证明为准）。
待遇核算约定：1.本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇（包括但不限基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助等）后进行。被保险人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇。2.本产品仅承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。3.同一次就医（指一次出入院结算），在2024年1月1日0时前入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。4.同一次就医（指一次出入院结算），在2024年1月1日0时至2024年12月31日24时期限内入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天。5.对于连续参保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。
医保自保单位的补偿约定：对于医保自保单位（未参保省市基本医疗保险，由单位自筹资金用于报销职工医疗费用的单位）的被保险人发生的医疗费用，先参照所在地的城镇职工基本医保、大额医疗费用补助（或大病保险）等政策标准扣除应报销金额，并扣除其他商业保险已补偿金额，由被保险人个人负担的剩余部分按照“江苏医惠保1号”2024年度方案进行补偿。
费用补偿原则约定：本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。
13、不予赔付情形约定
1.因下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人的产前产后检查、治疗不孕不育症，人工受精以及上述原因引起的并发症；（5）因医疗事故导致的医疗费用；（6）应当由第三人负担、从工伤保险、生育保险中支付或由公共卫生负担的费用；（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（8）核爆炸、核辐射或核污染。（9）法律法规规定的其他不予支付的费用。2.因下列情形之一，导致被保险人支出药品费用的，本产品不承担给付保险金的责任：（1）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品；（2）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；（3）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；（4）2019年以来从《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中被移出品种。3.被保险人因政策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品赔付范围。4.各种美容、整形、非功能性矫形、视力矫正、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶（种植）牙、洁牙、配镜、装配假眼等发生的费用，本产品不予支付。5.未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用，本产品不予支付。6.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。7.各种教学性、科研性和临床验证性的药品、耗材和诊疗项目及其产生后果所产生的费用，本产品不予支付。8.以下负面清单的药品，本产品不予支付。A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类；B.预防性疫苗和避孕药品；C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒作用药品。D.膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
14、疾病及药品目录
罕见病用药保障药品名单
CAR-T药品目录