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首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！其次是主诉！然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史再次是病人各个系统的检查．．然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等
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