风险|《医师法》今起实施，超说明书用药法律闸门已打开？专家深度剖析行程|甘泉街道|志丹路|上海市

作者：尚进王茜
由原《执业医师法》修订而来的《医师法》将于3月1日正式实施，《医师法》亮点多多。此前有人认为，临床诊疗中普遍存在的超说明书用药由于缺乏相应法律支持，故潜藏众多法律风险。此次《医师法》第二十九条第二款明确规定“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。”被许多媒体赞誉为“首次将超说明书用药写入法律”，盛赞之余往往流露出超说明书用药的法律闸门已经打开，从此以后似乎就可以放心大胆实施超说明书用药了。这些解读有欠准确甚至存在些许误解，基于此，很有必要对超说明书用药的相关法律问题做一剖析。
超说明书用药的医学风险与法律风险超说明书用药的风险来源于医学风险和法律风险双层风险。超说明书用药的医学风险在于超说明书用药违背了药物使用的临床诊疗技术规范，法律风险在于超说明书用药违背了现有的法律规范。

超说明书用药与按说明书用药

超说明书用药(off-label drug use，OLDU)也被称作“药品说明书外用法”或“药品未注册用法”，尽管其名称存在差异，但一般认为超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。美国药师协会定义的超药品说明书用药: 适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA) 批准的药品说明书之外的用法。
相对于此，按照说明书用药则既符合临床用药的医学规范又符合相关法律规范。

超说明书用药的医学风险

分析我国药品管理的相关法律法规，可见药品说明书是属于由相关权力机关授权许可的、公开的、规范性文件，所载内容经过严格的审批核准程序，从而获得法定的地位，是医生用药的重要依据之一。
每一个药物适应证都是在和当时标准使用的药物相比，通过严格临床试验获得优效性结果后才确立的，因此，只有严格按照说明书标明的适应证、剂量、疗程等应用于适应的疾病才能达到治疗疾病的目的，否则可能不但起不到治疗作用甚至有害于健康。同时国家也严格规范药品说明书的修改程序和实体要求。比如药品要增加新的适应证或增加与其他药物联合用药的，必须开展新的药物临床试验，才能修改药物说明书。
可见，按照药品说明书用药，是临床医疗和临床药学的医学科学技术规范需要。超说明书用药存在医学技术风险。

超说明书用药的法律风险

《药品管理法》第七十二条、原《执业医师法》第二十五条、《处方管理办法》第十四条规定等现有法律法规都明确要求，必须按照说明书合理用药才属于合法用药。因此，超说明书用药显然违背上述法律法规，潜藏法律风险。
超说明书用药的医学需求与伦理需求

超说明书用药的医学需求

疾病诊治是最为复杂的科学，具有探索性和不可预测性。在临床实践中，医生可能会发现有些药物对适应证外的疾病也有治疗作用，可以说一定程度上的超说明书用药探索也推动了临床药学的进步。
但由于更新药品说明书内容的审批过程复杂，制药公司需要花费大量时间、消耗巨额费用，才能完成符合注册要求的临床研究证据，造成药品说明书的更新往往滞后于临床医学实践的发展。一些罕见病、儿童用药等因无法得到充分的循证医学证据而更易出现超说明书用药的情况。

超说明书用药的伦理需求

医学的最终目的和最高目标就是为了治愈疾病恢复健康，一切以此为出发点和归宿的措施都是符合医学伦理学原则的。《赫尔辛基宣言》称：当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得患者知情同意的情况下，医生应该不受限制地使用尚未经证实的，或是新的预防、诊断和治疗措施。
1982年美国FDA对药品未注册用法发表声明：《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下,医学文献报道的药品未注册用法是合理的,还明确表示，不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。
医生的天职是治病救人，当一个医生面对患者因缺少应有的药物束手无措之时，如若超说明书用药能带给患者治愈的希望，却因囿于药物说明书的限制而眼睁睁放弃患者，这无论从伦理学上而言还是医学的探索精神而言都是无法自圆其说的。因此有药学研究人员认为，合理的超说明书用药是一位医生的必备的技能。
如果在临床上只能完全按照说明书用药，有时则很难达到医疗的目的甚至会带来医学的弊端：导致医学药学学科发展的停滞和患者治疗权益的影响。
不同患者个体之间存在差异，根据不同的个体选择不同的药物。说明书只是一个用药的基础，超说明书用药既是国际医疗惯例，一定程度上是医生的执业特权，虽然有风险，但是凭借医生的知识和水平，是否对患者实施超药品说明书用药，医生的专业和经验是有能力做出界定和权衡的。更为重要的是超说明书用药丰富、推动了临床用药的范围，也实现了患者利益最大化。因此超说明书用药在临床医学中由来已久，中外皆有，一定程度上甚至被视为医生的经验与水平的体现。
我国超说明书用药法律规范之路当然，超说明书用药的风险要大于按说明书用药，其风险有两方面，其一是患者，其二是医生自身。
患者的风险主要是超说明书用药未达到预期疗效，甚至出现未曾预料的副作用和并发症，其风险的防范有赖于医生对超说明书用药的相关资料熟悉掌握和病情适应证的把握。
医生的风险在我国医患矛盾突出的医疗环境下，医生的风险更不可轻视。超说明书用药一直存在于我们的临床诊治上，只是由于缺少标准和规范统一的管理导致良莠不齐。有的超说明书用药是在诊疗指南的推荐下或有较充分的临床证据基础上的使用，而有些则缺乏相关证据甚至是盲目应用。超说明书用药在医疗纠纷发生中并非少见，只是在与此有关的医疗纠纷屡屡发生后才引起了人们的关注。当面对现实中实际广泛存在的超说明书用药时，国内开始探索对超说明书用药的规范监管。
2010年3月，广东省药学会率先发布了《药品未注册用法专家共识》。此后，也有一些学协会发布了这方面的共识。这些共识从法律层面而言还只是属于非强制性规范，并不具有强制约束力，而且缺少上位法律的基础性规定。
超说明书用药的现实窘迫呼唤立法，修订后的《医师法》终于纳入了相关条款。
新《医师法》确立了：按说明书用药是基础、超说明书用药是例外的法律原则

按说明书用药是基础、超说明书用药是例外

《医师法》首次写入超说明书用药并不意味着从此可以随心所欲地在临床上实施超说明书用药。认真研读法律，不难发现《医师法》确立了按照说明书用药是基础、超说明书用药是例外的法律原则。
《医师法》第二十八条：医师应当使用经依法批准或者备案的药品、消毒药剂、医疗器械,采用合法、合规、科学的诊疗方法。从立法技术规范和法律解释角度分析，第二十八条中，明确规定医生选择使用药物必须是依法批准的药品，显然，依法批准的药品包括了批准的药物说明书。所以，医生使用药物的基本原则依然是按照说明书用药。
第二十九条有两个条款，两个条款都是强调医师如何用药的，其第一款表述为：医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则,遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。第一款再次明确了按照说明书合理用药。第二十九条第二款：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为。
第二款才是超说明书用药条款。从立法外在形式和逻辑编排上，显而易见，第二款属于第二十九条的例外条款。对超说明书用药作了严格限制，也将监管规范超说明书用药的责任授予了医师所在的医疗机构。要求医疗机构必须建立超说明书用药的相关管理制度，并对医师超说明书用药的适宜性进行审核批准。至于具体操作流程有赖于下位法或相关司法解释的确立。

超说明书用药的具体实施

在超说明书用药具体实施措施办法上，国内已发布的有关《超说明书用药专家共识》已经作了较长时间的探索，积累了相关的经验，值得总结经验吸取教训，将其从非强制性医疗技术规范上升为具有强制约束力的法律法规规范。
结合已有的专家共识与超说明书用药的相关研究文献，在目前，我们以为决定适用超说明书用药时必须遵守六个伦理法律原则：
①超说明书用药是例外、依照说明书用药是常规；
②患者利益最大化原则；
③除了此药无可替代原则；
④循证医学证据支持原则；
⑤适应证可以扩大、禁忌证不可逾越原则；
⑥不能以超说明书用药替代药物临床试验原则；

在具体临床实施时需要履行三个程序：

①（经临床、药学、伦理、法律专家）进行医疗机构内部审查、审核、同意；
②在医疗机构备案；
③履行医患沟通签署知情告知同意书。
【作者简介】

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尚进主任医师/律师资格
西北工业大学医学研究院附属西安市人民医院乳腺中心主任；中国卫生法学会常务理事；陕西省法学会卫生法学研究会副会长；西北大学法学院法律硕士实务导师；陕西省社会科学院法学研究所特聘研究员；陕西省医师协会法律顾问；陕西省医学会医学法学分会副主任委员；西安医学会医事法学分会主任委员；陕西省医师协会乳腺甲状腺分会常委；陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委；陕西省抗癌协会外科肿瘤分会委员；陕西省保健学会乳腺病学会常委；中国抗癌协会肿瘤标志物委员会乳腺癌协作组常委；中国优生优育协会乳腺健康与母乳喂养专委会常委；西安市癌症康复协会乳腺癌分会副主任委员；成都市抗癌协会肿瘤整合专委会常委；西安医学会精准医学分会常委。
【通讯作者】

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王茜教授
中国卫生法学会副会长
原第四军医大学副校长
西北工业大学医学研究院院长
【 风险|《医师法》今起实施，超说明书用药法律闸门已打开？专家深度剖析】审核：胡海燕