关于附件包块，这些诊治策略你都掌握了吗？救治|肠梗阻|小肠|坏死|腹腔镜

附件包块即卵巢、输卵管或周围结缔组织的肿块，是妇科临床实践中遇到的常见问题，并非所有的附件区肿块都起源于妇科，明确病因起源于妇科还是非妇科是至关重要的。常见的妇科附件包块包括：卵巢囊肿、卵巢或输卵管良恶性肿瘤、附件炎性包块、异位妊娠、输卵管阻塞性疾病、带蒂的子宫浆膜下肌瘤、来自胃肠道或乳腺癌的转移瘤等；附件区最常见的非妇科包块包括：阑尾黏液性肿瘤、肠系膜囊肿、胃肠道间质瘤等。
大多数附件包块是超声或盆腔CT检查时偶然发现的，包括以下几种可能:
1.良性附件囊肿：生理性囊肿(卵泡或黄体囊肿)、子宫内膜异位症囊肿、双侧卵泡膜黄素囊肿、输卵管系膜囊肿等;
【 关于附件包块，这些诊治策略你都掌握了吗？】 2.良性附件肿瘤：畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、有蒂的子宫肌瘤、纤维瘤及囊性间皮瘤等;
3.感染：输卵管积水、输卵管卵巢脓肿、阑尾脓肿、憩室脓肿等;
4.卵巢恶性肿瘤：上皮性卵巢癌、交界性或低度恶性潜能的肿瘤、生殖细胞和性索间质肿瘤、转移性卵巢癌和输卵管癌等;
5.非妇科包块：盆腔肾、腹膜后肿瘤和胃肠道肿瘤。
在进行评估时，盆腔超声是首选的影像学检查方法。对于恶性肿瘤，通常有以下临床特征：①体检发现腹水或影像学检查发现大网膜成块状；②双侧卵巢包块；③青春期前或绝经后附件包块；④发现固定的包块或结节；⑤超声发现有实性成分的混合性包块或赘生物(超声结果通常用囊肿壁结构、分隔、声影和回声来区分良性和恶性附件包块)。除影像学检查外，还需进行血清肿瘤标记物的检测。肿瘤标志物通常包括CA125、CA199、AFP、癌胚抗原（CEA）、HE4、抑制素A（Inhibin A）、β-hCG、乳酸脱氢酶（LDH）和雌二醇（E2）等。
常用的卵巢上皮性肿瘤血清标志物有癌抗原125(CA125)、人附睾蛋白4(HE4)等，大约只有50%的Ⅰ期卵巢癌患者在诊断时CA125水平升高，在绝经前妇女中，CA125水平的诊断价值不大。HE4在卵巢癌中的表达水平因组织学类型而异，在93%的浆液性肿瘤、100%的子宫内膜样肿瘤和50%的透明细胞肿瘤中表达，与黏液性肿瘤无关。尽管HE4在诊断卵巢癌方面具有与CA125相似的灵敏度和特异度，但与CA125相比，其优势主要在于绝经后良恶性病变的鉴别。
恶性卵巢生殖细胞肿瘤可导致AFP、β-hCG和LDH水平升高。颗粒细胞肿瘤与抑制素B、雌二醇和抗米勒管激素水平升高有关。CA199水平升高与卵巢畸胎瘤、卵巢黏液性肿瘤有关，但消化道癌、胆囊癌和胰腺癌等也可以升高。卵黄囊瘤及含卵黄囊瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤AFP均明显升高，卵巢未成熟畸胎瘤AFP水平可略有升高。5%的无性细胞瘤含合胞体滋养层，可分泌hCG。
如果高度怀疑恶性肿瘤，可行腹部及盆腔CT或MRI检查，排除是否有转移。CT检查能较详细地观察肿瘤内部细微结构，对肿瘤性质的判断优于超声，同时对评价肿瘤的范围、淋巴结及脏器转移具有更大优势。在某些情况下超声检查可能无法成功区分附件包块的确切来源。MRI组织分辨率高，可以确定复杂肿块的起源和特征。目前数字化三维重建技术不仅可以重建肿瘤的立体轮廓，显示肿瘤的位置、大小、与毗邻器官的关系，还可以清晰完整地重建肿瘤的供血情况，对妇科良恶性肿瘤鉴别诊断也有一定价值。
附件包块的治疗基于临床诊断、患者是否有临床症状，尤其是怀疑恶性肿瘤者，须综合考量决定。无论包块大小和患者年龄，单纯性囊肿几乎总是良性的，这些囊肿中50%~70%会消失，大小稳定的无症状的单纯性囊肿可以随访。
一些附件包块，如子宫内膜异位囊肿和大的卵巢囊肿，可以通过囊肿切除术和联合激素治疗以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。附件区脓肿可通过静脉注射抗生素和切开引流治疗。
卵泡膜黄体囊肿是与妊娠有关的黄体化卵泡囊肿，是由高β-hCG水平或β-hCG敏感度增加引起的卵巢过度刺激所致，这些囊肿在去除β-hCG影响后的数周至数月内自行消退。
在没有明显症状或不考虑恶性肿瘤的情况下，对于妊娠期附件囊肿可以进行观察，当发生卵巢囊肿蒂扭转或考虑恶性肿瘤时，应选择手术治疗。妊娠期病理性附件包块手术的最佳时机是在妊娠中期，此时胎儿器官已发育完全，胎盘接管了黄体以维持激素分泌，故大多数功能性囊肿也已消退。
生育期附件包块的处理具有挑战性，因为不仅要排除恶性肿瘤，而且还要考虑保留生育功能。大多数生育期附件包块是良性的，随着时间的推移，功能性卵巢肿块多会自动消退，因此对无症状的患者进行期待治疗是合理的，可以通过影像学检查进行动态监测。
附件包块特征提示恶性或出现需要手术干预的症状时应选择手术。绝经后妇女患附件恶性肿瘤的风险显著增加，对附件包块的评估和诊断主要在于明确包块的性质，既要避免对良性病变进行不必要的干预，又不能漏诊恶性肿瘤。手术路径的选择取决于附件包块的大小、手术医生的经验和对肿瘤良恶性的判定。如果考虑肿块是良性的，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜是首选的路径；而对于可疑的恶性肿瘤，通常采用分期手术的开腹探查术。
参考文献：张国楠，刘红.附件包块的诊治策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1129-1131.